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社区医疗服务糖尿病管理工作制度

按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，为做好糖尿

病病人健康管理服务工作，采取辖区一般人群健康教育、个体化的患

者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模

式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系，最大限度地减少或延

缓糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的危害，根据实际情况制定本制

度。

一、患者的发现

1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖

来发现、诊断糖尿病患者；

2、重点人群的筛查。包括：65岁以上人群、高血压患者、超重或

肥胖人群等高危人群等；

3、通过上级医疗机构反馈信息、合作医疗网络、人群健康档案、基

线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。

对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，要求填写

糖尿病患者管理卡，包括：患者基本信息、一般信息、目前并发症或

合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档案，

纳入慢性病管理。

二、患者的随访与管理

1、随访随访：主要有以下几种方式开展随访，门诊医生利用患者就

诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡——随访记

录卡”；卫生院与卫生室工作人员可采取下村入户随访，并填写“糖

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尿病患者管理卡——随访记录卡”。

随访内容（1）血糖、血压动态情况：指导患者进行自我监测与记录，

给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；（2）健康行为

改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针

对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；

（3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，

对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案；（4）督促定

期化验检查：督促患者定期到医院做糖化血红蛋白检查，心、肝、肾

功能、足部和眼底等检查。

2、分类管理（1）常规管理定义：指通过常规治疗方法，包括饮

食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个

体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋

白（HbA1c）等指标目标范围内的管理。对象：强化管理以外的其

他病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。

（2）强化管理定义：指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行

血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，

治疗方案更及时的管理。对象：已有早期并发症的病人；自我管理

能力差的病人；血糖控制情况差的病人。

3、随访要求（1）医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别

和其他危险因素情况，并填写“糖尿病患者管理卡—随访记录卡”，

根据临床情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；（2）根据

患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；（3）对于每一例

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登记管理的糖尿病患者，由医师在首诊时认真填写“糖尿病患者管理

卡—首页”；（4）医师在随访时，应监测患者的血糖、血压，以及

各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写“随访记录

卡”，医师同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同

时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚

持治疗的必要性和经济效益；（5）对所有糖尿病患者，均应给予药

物治疗、非药物治疗、血糖、血压监测的指导，尤其要指导患者进行

预防并发症和急症救助的自我管理；（6）要为新诊断的，以及转来

的糖尿病患者制定或调整个体化治疗方案，并按照规定将符合条件的

患者转回卫生服务机构；（7）我院应将符合转诊条件的糖尿病患者

及时转到综合医院；（8）我院医生和护士要让患者充分了解随访计

划及遵守计划的重要性；（9）提醒患者随访时间：每次随访日期前

一天通知患者，并提醒患者注意事项。

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