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血液透析质量控制规范

血液透析质量控制规范（试行）

第一章总则

一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之

一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透

析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交

换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸

碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。

二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动

进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开

展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。

三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，

并经省卫生行厅进行技术及人员准入。

四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质

控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的

医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析

器复用操作规范》执行，确保患者安全。

五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部

门组织的培训，考核合格后方可上岗。

第二章医院资质基本要求

一、内科工作基础

具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独

立处理内科常见疾病的能力。

二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组）

具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。

肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科

专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。

三、血液透析室（中心）

血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、

治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水

处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液

和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规范、设备检查

及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同

意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。建立健全透析病

人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。

四、急、慢性透析并发症处理及综合抢救能力

具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科及大内科等的医疗技

术支持。

五、开展血液透析技术的医疗机构必须取得当地环保部门的污水

排放许可证。

第三章血液透析室（中心）的人员配置及职责

一、医师

（一）血透室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练掌握肾脏

内科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏内科专科医师担任。拥有10

台透析机以下的血透室主任应由具有主治医师以上技术职称的人员担

任，10台透析机以上的血透室主任应由具有副主任医师以上技术职称

的人员担任。

血透室主任职责：负责血透室全面管理工作和质量控制工作，定

期查房，解决临床疑难问题；监督及评估透析质量及预防控制医院感

染管理工作；按照透析规范化要求制定并实施透析中心的管理制度、

常规和操作规程，安排医疗、教学、科研工作，组织业务学习和技术

考核。

（二）医师应由经过肾脏内科专科训练、掌握全面的肾脏内科诊

疗操作技术的肾脏内科专科医师担任。

血透室医师职责：负责病人透析的安排，透析方案的制定、调整；

急、慢性并发症的处理；查房；监测和评估病人的透析质量；记录并

保管好透析病人资料；每3个月填写质量报告表（包括本单位血透室

的环境卫生学监测结果；透析用水、透析液的细菌计数、内毒素测定

结果等）；严格执行医院感染管理等有关制度，若有疑难问题应及时

向上级医师汇报。

（三）血透室肾脏内科医师和透析机的比例不低于1：5。

二、护士

（一）血透室应配备护士长和护士。10台透析机以下的血

透室，护士长应由具有肾脏专科主管护师以上技术职称的人员担

任。10台透析机以上的血透室应由具有丰富临床经验、在血透室工作

5年以上、具有全面管理能力的肾脏专科副主任护师以上技术职称的人

员担任。

（二）护士长职责：负责护理及医院感染等规章制度的执行；技

术培训及操作规程的组织实施与监督；医疗用品管理；协助透析室主

任开展日常管理工作；完成各种报表如病人帐单、工作量、各种护理

记录的汇总。

（三）护士职责：严格执行各项规章制度；严格按医院感染管理