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贵州省妇幼保健院等级
评审（复审）申请书
（二级）
申请单位（盖章）：
法定代表人姓名：
执业许可证代码：
医疗机构代码：
母婴保健技术服务执
业许可证号：
妇幼保健院现有等级：级等
妇幼保健院申请等级：级等
主管部门：
申请日期：年月日
联系人：
联系电话：
邮箱：
贵州省卫生和计划生育委员会监制
-0-
贵州省妇幼保健院等级评审（复审）申请书
（二级）
1.妇幼保健院名称：
2.妇幼保健院执业地址：邮编：
电话：电传:E-mail：
4.医院法人姓名：性别：职务:
职称：电话：手机：
Email：
5.辖区管理副院长姓名：电话：电传:
6.医务处（科）主任姓名：电话：电传:
7.护理部主任姓名：电话：电传:
8.临床科室总数：
9.医技科室总数：
10.职能科室总数：
11.孕期保健门诊科室总数：
12.儿童保健门诊科室总数：
13.妇女保健门诊科室总数：
-1-
填写说明
一、《贵州省妇幼保健机构评审申请书》包括“基本情况”“辖区保健管
理指标”、“机构运行基本监测指标”、“住院患者医疗保健质量与安全监测
指标”、“特定（单）病种质量监测指标”、“合理用药及医院感染控制质量监
测指标”六个部分；数据统计范围为申报之日近三年的工作情况，统计指标来源
于妇幼卫生年报表、贵州省妇幼卫生信息平台及院内相关统计。
部分内容。
三、申请书各项内容：必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易
辨，宋体字打印。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写
申报。经审查，若填写内容不真实，则取消本年度申请资格。
五、本申请书应附如下资料：
1、《医疗保健机构执业许可证》副本复印件；
2、《母婴保健技术服务执业许可证》副本复印件及各种上岗证；
3、编办对机构编制的批文复印件；
4、在前一轮等级评审中取得等级的批文复印件；
6、核心指标开展情况；
7、二级妇幼保健院等级评审自评报告；
8、二级妇幼保健院评审标准实施自查汇总
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