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2020高血压合并糖尿病患者的管理

高血压和糖尿病互为危险因素，相关研究显示，约有30%高血压合并

糖尿病或糖代谢功能异常，大于50%糖尿病患者合并高血压。并且随着年

龄的增长，胰岛功能下降、血脂代谢异常增加以及动脉血管粥样硬化程度

加重，高血压和糖尿病的患病率后悔会明显的上升，高血压合并糖尿病患

者比例还会增加。然而，两者合并存在，高血压高血糖不但不容易控制达

标，并且相互增加相应病情进展、促进并发症的发生和发展。：两者都是

心脑血管疾病的重要高危因素，都可以通过对血管内皮的损伤，导致靶器

官的受损，甚至功能衰竭；糖尿病主要影响的器官包括心、脑、肾、眼底

及外周动脉等，当糖尿病合并高血压后，其对靶器官造成的损伤程度会呈

现倍数增加，其中对心、脑及外周动脉的损伤程度会增加2倍，对眼底及

肾脏的损伤会增加7.2倍。因此高血压合并糖尿病患者的管理尤为重要。

最新国内外指南关于高血压合并糖尿病都专门做了详细的管理推荐，

一致明确高血压合并糖尿病患者的管理主要包括三个方面：一是血压的管

理；二是血糖的管理；三是同时存在的危险因素，包括吸烟、肥胖、高血

脂等的管理。所有高血压患者均需坚持长期改变和保持不良生活方式，而

合并糖尿病的高血压患者者，无论是高血压合并了无并发症的糖尿病还是

有并发症的糖尿病，其发生心脑血管疾病的风险会显著增加，根据危险分

层，被为高危或很高危者，更何况多数还可能同时存在其他危险因素，所

以绝大多数起始生活行为非药物干预的同时就需要启动药物治疗。

有关高血压合并糖尿病患者的降压目标值，尽管既往中国高血压防治

指南、中华医学会糖尿病分会指南、美国高血压指南、美国ADA指南及

欧洲ESC指南对其血压目标值设定略有不同，但总的来说，目前的临床研

究结果和指南推荐，公认的是高血压合并糖尿病患者血压的目标值为＜

130/80mmHg，老年和冠心病患者可为＜140/90mmHg。

有关高血压合并糖尿病患者的用药选择，五大类降压药物[血管紧张素

转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙离子拮抗

剂（CCB）、利尿剂及β受体阻滞剂]中，ACEI/ARB能够预防糖尿病患者

微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展。因此，

指南推荐，普利/沙坦作为高血压伴糖尿病患者降压治疗的首选药物。单药

控制效果不佳时，优先推荐ACEI/ARB为基础的联合用药。但是需要关注

该类药物相关的短期肾小球滤过率下降及血钾异常，在开始使用的１～２

周内应检测血肌酐和钾浓度，不推荐Scr＞265μmol/L或eGFR＜30

ml/（min1.73m2·）的肾病患者应用ACEI/ARB。其次，CCB能选择性

地作用于血管平滑肌，阻止钙离子内流，降低外周血管阻而使血压下降，

同时对糖脂代谢无影响，指南推荐长效CCB是高血压合并糖尿病患者在

ACEI/ARB治疗基础上首选的联合用药。利尿剂有糖脂代谢影响的可能

性，但小剂量噻嗪类利尿剂对代谢的影响较小，不会增加新发糖尿病的风

险，因此，ACEI/ARB和低剂量利尿剂的固定复方制剂也推荐用于高血压

伴糖尿病的治疗。β受体阻滞剂在高血压伴糖尿病管理中的应用，鉴于非

选择性β受体阻滞剂阻断β2受体可能对糖脂代谢产生不良影响，阻碍β2

受体介导的扩血管作用，加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并

糖尿病患者的治疗；而高选择性β1受体阻滞剂或α-β受体阻滞剂对血糖、

血脂的影响较小或无影响，可以用于高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其

是静息心率＞80次/分的患者。但由于该类药物可以掩盖低血糖症状，

故反复低血糖发作的患者应慎用β受体阻滞剂。

概而言之，高血压合并糖尿病的降压药首选ACEI/ARB，联合用药方

案可以为：①ACEI/ARB＋CCB；②ACEI/ARB＋利尿剂；③

ACEI/ARB与CCB或小剂量利尿剂组合的单片复方制剂。三种联合降压

方案优选ACEI/ARB＋CCB＋利尿剂。单片复方制剂可提高患者服药依

从性。大剂量噻嗪类利尿剂或与β受体阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解

质平衡有影响，不建议大剂量应用或二者联用。