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编号：

董事(监事和高级管理人员)声明和承诺

甲方：

乙方：

年月日

董事(监事和高级管理人员)声明和承诺

[描述]

为促进上市公司建立良好的公司治理机制和有效的内部控制制度，

督促公司董事、监事和高级管理人员充分理解和遵守相关法律、法规

和市场规则，树立诚信、规范和法律意识，董事、股份公司的监事、

高级管理人员在全国中小企业股份转让系统上市前，应签署《董事(监

事、高级管理人员)声明及承诺书》一式三份，其中本人留存一份，

并送公司董事会备案。

董事、监事、高级管理人员在签署《董事(监事、高级管理人员)声

明及承诺书》时，应当有律师在场见证，律师应当对文件内容进行说

明，董事、监事、高级管理人员应当在充分了解后签署。

董事(监事和高级管理人员)声明及承诺书的主要格式和内容如下:

董事(监事和高级管理人员)声明和承诺

第一部分声明

一、基本信息

1.上市公司全称:

2.上市公司股票简称:股票代码:

3.我的名字:

4.昵称:

5.以前的名字:

6.国籍:

7.哪些国家或地区有长期居住权(如果适用):

8.专业资格(如果适用):

9.身份证号码:

二.是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任公司

董事、监事或高级管理人员

是□否□

如果有，请详细说明。

第三，是否去其他公司工作

是□否□

如果是，请填写公司名称、注册资本、各公司主营业务、我在公司

的任职情况。

四、是否有大量未清偿的到期债务，或未偿还应由法院判决或裁定

支付的债务，或由法院采取强制执行措施，或由法院判决或裁定仍有

效

是□否□

如果有，请详细说明。

5.你曾否担任过因经营不善而破产清算、关闭转让或有类似情况的

公司或企业的董事、监事或高级管理人员

是□否□

如果有，请详细说明。

6.你是否担任过因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司或企业的

法定代表人

是□否□

如果有，请详细说明。

7.你是否因贪污、受贿、内幕交易、泄露内幕信息、持有证券期货

市场、挪用财产、侵占财产或者其他破坏社会主义经济秩序的犯罪行

为受过刑事处罚

是□否□

如果有，请详细说明。

8.你是否曾因违反《证券法》、《非上市公众公司监管办法》、《证券

市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处

罚或证券市场禁入

是□否□

如果有，请详细说明。

9.本人是否曾违反相关业务规则，受到国家中小企业股份转让系统

有限公司(以下简称“国家股份转让系统公司”)的监管措施或非法制裁

是□否□

如果有，请详细说明。

十、是否涉嫌违反证券市场法律、行政法规正在被中国证监会调查

是□否□

如果有，请详细说明。

XI。我和我的配偶、父母和子女是否持有公司股份及其衍生产品

是□否□

如果有，请详细说明。

十二、在上市公司及其控股子公司的业务中，过去或现在是否有除

前款以外的其他利益

是□否□

如果有，请详细说明。

十三.是否参加过中国证监会或国有股转让系统公司组织或认可的

证券业务培训

是□否□

如果有，请详细说明。

十四.是否已明确上市公司董事(监事、高级管理人员)对下列与上市

公司信息披露相关的违法违规行为负有直接责任，是否将追究其刑事

责任:

(一)公司向股东和社会公众提供虚假或者隐匿的财务会计报告，严

重损害股东或者他人利益，或者有其他严重情节的；

(二)公司未披露依法应当披露的其他重要信息，严重损害股东或者

他人利益，或者有其他严重情节的。

是□否□

15.您是否清楚地知道，作为上市公司的董事(监事或高级管理人员)，

您不得利用公司的内幕信息直接或间接为自己或他人谋取利益

是□否□

十六.您是否清楚地知道，作为上市公司的董事(监事、高级管理人

员)，您不得违反对公司的忠实义务，不得利用职务之便控制上市公

司从事法律、行政法规及相关规定禁止的行为

是□否□

十七、除上述问题中披露的信息外，是否存在其他可能影响本人对

上述问题的回答的真实性、准确性或完整性并需要申报的事项

是□否□

如果有，请详细说明。

本人郑重声明(斜体部分)以上答案真实、准确、完整，不存在虚假

记载、误导性陈述或遗漏。我完全理