医院行风建设工作实施方案 .pdfVIP

医院行风建设工作实施方案

为更好地贯彻落实卫生行业专项治理工作会议精神，结合我院工作实际，现制

定《医院行风建设专项治理工作实施方案》，请认真贯彻执行：

一、成立组织：为切实做好我院的行风、纠风工作，规范医疗服务行为，提高

医疗服务质量，自觉肩负起缓解人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”等问

题，努力为人民群众提供满意的医疗卫生服务。经院长办公会研究决定成立我

院行风、纠风工作领导小组如下：组长：成员：工作领导小组下设办公室。

二、指导思想:我院要贯彻“纠建并举，综合治理”的方针，坚持“谁主管、谁

负责”，“管行业必须管行风”的原则，围绕医药卫生体制改革，以解决群众“看

病难、看病贵”问题为中心。

三、医德医风。

1、加强医德医风学习教育。定期开展专题教育活动，加强职业道德、行为规范、

纪律法制学习和教育，加强正面典型教育和反面警示教育，把医德医风教育作

为医务人员上岗培训、继续医学教育、毕业后教育、执业资格考试、职称晋升

考试的必要内容；

2、实行医患双方签署行风协议书制度。协议书纳入病案管理；

3、改进完善医德考评制度。与日常监管和科室日常考核结果相结合，细化工作

指标和考评标准；四是健全医德医风问题投诉和查处机制。畅通投诉渠道，规

范线索管理，问题线索集中管理、逐件登记，定期研究、集中排查，确保群众

反映的医德医风问题件件有落实、事事有答复。

四、临床诊疗。要以临床路径管理为主要抓手，实现临床诊疗行为的标准化、

规范化、可控化，规范诊疗行为，防止过度医疗。

1、增加管理病种。认真推进临床路径管理，在临床路径管理试点的基础上，扩

大管理病种，逐步把医疗机构主要病种全部纳入临床路径管理。

2、规范路径内容。在卫生部印发的临床路径基础上，结合医疗实际，进一步细

化各病种临床路径，制定临床路径文本，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定

使用耗材，科学测算并严格控制单病种诊疗费用。临床路径文本经医疗机构临

床路径管理委员会审核后实施。

3、强化实施效果评价。建立完善临床路径相关信息收集和数据报送制度，定期

对临床路径的实施效果进行评价分析。对临床路径实施效果评价应当包括合理

用药相关指标(手术患者重点是预防性抗菌药物应用类型、应用天数等指标，非

手术患者重点是主要药物选择等指标)，住院天数、手术前住院天数等效率指标，

住院费用、药品费用、医疗耗材费用等卫生经济学指标。根据评价情况，要不

断修订、完善和改进临床路径。

五、临床用药。全面加强医疗机构用药监控，防止不合理用药。

1、加强药品来源监控。规范医疗机构用药来源，严禁使用非经医疗机构统一渠

道采购的药品。临床急需的省级药品集中采购目录外的药品，执行备案采购制

度。

2、开展基本药物使用监控。对科室、医师基本药物的使用数量、金额、比例等

进行排名，对名次靠前的进行公示，鼓励医师更多地使用基本药物。

3、开展抗菌药物使用监控。重点加强抗菌药物使用量、分级管理和围手术期预

防使用的监控，严格控制抗菌药物使用品种、使用强度和使用率，促进合理使

用抗菌药物。

4、加强超限处方监控。对单张门诊处方(中药处方除外)设定“金额、品种、时

间”三个上限，由职能部门进行审核监督。

5、实行药品“三双”监控。将抗菌药物、心脑血管、肿瘤、血液制品等药物纳

入监控重点，对医疗机构单品种用药数量、金额实行“双排序、双公示、双监

控”，对排位靠前的科室、医师定期在院内公示。六是组织开展处方点评。按照

《医院处方点评管理规范(试行)》开展处方点评，对不合理处方(包括不规范处

方、用药不适宜处方及超常处方)进行内部公示。

六、医用耗材。

1、来源监控。推进耗材规范化管理，严禁使用未经医疗机构统一采购的医用耗

材。医疗机构自采的医用耗材，成立专门管理委员会，按规定进行集中采购。

对临采性强的高值植入性耗材，招标选择生产企业。严格供货渠道，积极参加

以省(区、市)为单位的高值耗材集中采购。严禁科室和个人自行采购。

2、资质监控。建立健全电子档案管理系统。严格进行资质准入管理，凡不符合

规定要求的，一律不得在医院使用。

3、使用监控。对高值耗材使用，认真履行征求患者或家属意见制度，严格使用

程序，强化使用合理性审查，防范使用中的风险。

4、重复使用监控。根据耗材编码的唯一性监控高值耗材重复使用，通过收费数

量与出库数量的对比监控低值耗材重复使用。

5、跟踪监控。对植入性高值耗材，全部建立患者档案，运用出院患者回访系统

进行定期跟踪服务，为耗材的采购和使用提供技术依据。

七、医用试剂。积极建立完善试剂管理系统。

1、采购监控。积极参加以省为