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市家庭医生签约服务工作实施方案

为贯彻落实《国家卫生生计委关于印发推进家庭医生签

约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）、《省

卫生计生委关于印发推进湖北省家庭医生签约服务实施意

见的通知》（鄂医改办发〔2016〕1号）和《市卫生计生委

等四部门关于印发市家庭医生签约服务实施意见》（武卫生

计生通〔2016〕00号）精神，规范指导家庭医生签约服务工

作，确保签约服务取得实效，制定本实施方案。

一、指导思想

以党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精

神为指导，围绕满足居民健康服务需求，提升居民健康保障

水平，做实基本医疗和基本公共卫生服务项目，充分发挥基

层医疗卫生机构的特点和优势，拓展健康服务内容、创新签

约服务模式、探索团队运行机制、完善综合保障政策，促进

家庭医生签约服务工作有效落实，引导建立基层首诊、分级

诊疗就医新格局。

二、工作目标

通过开展家庭医生签约服务工作，推进基层医疗卫生服

务向健康管理转型，通过组建优质高效的家庭医生团队，促

进医联体内医疗资源下沉基层，通过提供称心实惠的签约服

务项目，提升居民对基层医疗卫生机构和家庭医生的依从

性，引导签约居民自觉养成基层首诊就医习惯。实现到2017

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年底，全市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生

室全部开展签约服务工作，家庭医生签约服务覆盖率达到

30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

三、签约服务重点内容

（一）签约服务对象

签约服务对象原则上为全体居民。初期阶段以辖区内60

岁以上老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病、脑中风康复

期、支气管哮喘、慢性支气管炎等）、学龄前儿童、孕产妇、

残疾人、贫困居民、精神病在家康复对象、长期卧床对象、

失独家庭以及其它有签约服务需求的居民。

农村贫困人口要全部纳入签约服务范围，提供相应的免

费签约服务，为每个贫困对象建立一份动态管理的电子健康

档案。

（二）签约服务主体

签约服务以基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理

全科医生和中医类别全科医生）、执业（助理）医师和取得

《乡村医生执业证书》的乡村医生为主体。

签约服务应当采取团队服务形式，服务团队原则上由专

科医生、全科医生和健康管理人员组成，为家庭医生签约服

务提供全方位的技术支持。

专科医生由医疗联合体牵头医院呼吸内科、消化内科、

心血管内科、神经内科、内分泌科、肿瘤科、骨科等6个重

点科室的副主任以上医师担任，也可吸收口腔科、耳鼻喉科

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眼科等科室专科医生参加，负责患者病情明确的诊断与个性

方案的制定，并带教全科医生和健康管理人员。全科医生负

责落实专科医生的治疗方案，及时掌握处理病情，及时与专

科医生互通，预约专家门诊，指导健康管理人员的工作。健

康管理人员由公共卫生医师、注册护士、药师、心理咨询师

等有医学专业背景的人员担任，协助专科医生和全科医生与

患者沟通，负责患者的日常随访与筛查、个性化健康教育，

以及饮食、运动等生活方式干预。

根据签约服务运行情况，邀请省部属医院知名专家组成

市级签约服务指导专家库，为全市家庭医生签约服务对象的

疑难重症患者提供技术支持和业务指导。

（三）签约方式和责任

签约服务对象原则上为居民个人，在充分了解家庭医生

签约服务内涵的前提下，按照自愿原则，选择与基层医疗卫

生机构家庭医生团队签订服务协议。签约服务周期原则上为

一年，协议到期，签约服务对象可以续签、终止或另选签约

家庭医生。为确保签约服务质量，每个家庭医生签约服务对

象不超过1000人。

签约服务协议应该明确服务内容、方式、期限和双方的

责任、权利、义务等事项，大力推进电子化签订协议的方式

提供契约式服务。

（四）签约服务内容

服务内容主要包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、