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术中失血量和输血指征的正确评估及其临床意义

外科治疗是通过对人体进行合法、有序、无菌的伤害性手术，达到完全或部分解除患者因外科性疾病而引起的痛苦。因此，作为麻醉工作者，必须对每位手术患者的失血情况和体内血容量情况作出比较准确、全面的评估，便于科学、合理的输血和输液即容量复苏，并确保患者生命体征的平稳和手术的成功。否则，无论是失血量准确有否、还是输血输液过多、过少，都会给患者带来危害，甚至可危及生命。况且，滥用血液制品，无论对国家、对社会，还是对家庭、对患者有害无益。

1??术中失血量的评估方法

所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失，循环血容量丢失过多(30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。因此，失血量的准确评估(包括血液无形成份和有形成份的丢失)对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量具有及其重要的临床意义，不容忽视。为了能够准确评估失血量，必须对患者术前全身情况作一评估，包括患者的年龄、体能、营养及各脏器功能状态，尤其基础红细胞压积(Hct)和血红蛋白(Hb)，便于对不同手术患者能耐受失血量的最大安全限量进行预测，同时结合手术进程进行实时调整输液种类和量，以确保手术患者生命体征的平稳。

表1??SI*与失血量的关系

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SI??????估计失血量

1.0???????1000

1.5???????2000

2.0??????3000???

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*正常值：0.5~0.7

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2.1?观察法

术前访视病人或患者进入手术室后，应对患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽(相对于患者术前基础Hct和Hb的相应表现和体征)进行评估，可以有效地对体内Hct和Hb动态变化作出最快的初步判断。患者入手术室后的相对基础BP和HR也非常重要，因为BP和HR可间接反映循环血容量的变化及失血量的多少。对于急诊创伤性病人，监测和记录未经任何处理前的BP和HR尤为重要，根据此时的BP和HR值，结合病人全身情况和创伤部位，可以对的失血情况作一粗略估计，为及时处理和救治不仅提供依据，还成为证据。若快速计算患者休克指数(SI=HR/BPs)，较单纯BP或HR更能反映患者的失血情况(表1)[[1]]。若能进行实时监测生命体征、计算SI，结合全身观察，应该说对病人的失血情况作出一个比较正确的评估。

2.2?显性失血的评估

如果时间允许，应及时采血进行Hb或Hct测定，以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况，为后续处理提供依据。若未能及时获得术前Hb或Hct，则根据患者的年龄、性别、体能、健康、营养、职别等全身状况，对患者原有正常的Hct或Hb值作出评估，并结合实时测得的Hct或Hb，可对患者出血情况作出较正确、合理的估算。

对于正常健康成人个体来说，根据公式1可以估算出患者术前、术中甚至术后的可能失血量(失血量也是相对的，即相对于不同Hct状态下的失血量是不同的)，此公式特别适合于急诊抢救性手术病人，其准确性很大程度上取决于估算正常Hct的准确性。对于择期手术患者来说，由于能测得术前正常Hct值，不仅能较正确地、动态性监测失血量，而且对其在术中或术后失血量的耐受性作出评估。根据每一手术患者综合体质情况，先确定患者耐受的最低安全Hct值(目标Hct)，则：

1)实际失血量的估算：

2)确保目标Hct状态下失血量的预计：

或：

浸血纱布中出血量的计算，通常采用称重法，即：

吸引液中失血量的计算：

1)??????容量测定法

此法估计的失血量可能显著大于实际失血量，这是由于随着血液的不断稀释，出血过程中有形成分的丢失也相应减少。因此，通过此法估计的失血量，千万不能同样量的全血或RBC悬液输给病人，否则容易发生容量超载现象，重者可诱发肺水肿、右心衰竭甚至死亡。

2)??????吸引液Hb测定法

手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重量(公式5)、吸引瓶内失血量(公式6~7)，并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指(趾)甲床充盈情况进行粗略估计，有条件者动态监测Hct和Hb的变化。但这种评估带有很浓的主观性，即使有着非常丰富的临床经验，不必要的、过多的、过滥的临床用血或血制品时有发生，后者不仅对患者没有好处，反而有感染血源性传染性疾病的可能。然而，由于对失血量估计严重不足，出现严重的血债(如Hct20%或Hb6g/L)，可随时危及患者的生命安全，重者可引起致残或死亡。因此，如何正确估价失血量，对科学、合理指导围术期输注输血具有十分重要的临床意义。影响临床工作中显性失血量评估的因素有：①创面出血或渗血流至敷料、治疗巾或地面上的显性