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提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率工作方案（附检查表）
为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《**省卫生健康委关于印发**省全面提升医疗质量行动实施方案（2023—2025年）的通知》等要求，强化医院感染质量安全管理，提高抗菌药物使用合理性和规范性，按照《关于进一步推进“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动的函》（国卫医研函〔2023〕126号）》等要求，**省医院感染管理专业质量控制中心（以下简称“省院感管理质控中心”）、**省临床检验中心（以下简称“省临床检验中心”）及**省临床药学质量控制中心（以下简称“省临床药学质控中心”）联合制定本方案。
一、总体要求
以“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”为目标，以各级质控组织为抓手，通过指导医疗机构加强组织建设，开展专业培训，优化工作流程等措施，进一步提升抗菌药物治疗前规范送检意识，规范病原学送检，推进抗菌药物使用科学性、规范性。
二、工作目标
（一）接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%；
（二）发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%；
（三）接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率达到100%。
具体计算公式见附件1，常见病原学检验项目见附件2。
三、核心策略
（一）建立组织架构，明确责任分工
医疗机构应根据自身实际，成立专项工作组，包括但不限于医院感染预防与控制、医务管理、护理管理、药事管理、检验、信息等部门，明确各部门职责，细化工作制度，建立各部门协同机制。
1.医院感染预防与控制部门职责。医院感染预防与控制部门应统筹、协调相关部门，利用信息化手段，持续开展住院患者抗菌药物治疗前病原学送检相关监测并定期汇总反馈。合理设定本医疗机构的干预目标和策略。采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少医院感染发生。
2.医务管理部门职责。医务管理部门负责组织医师和相关医技科室人员开展抗菌药物临床应用、微生物标本采集送检等相关理论和实践培训，强化抗菌药物临床合理应用意识，规范微生物标本采样步骤，不断提升住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率，避免无指征使用抗菌药物和经验性用药。定期组织抗菌药物临床应用情况分析会，通报本机构抗菌药物临床应用情况，分析不合理应用原因，结合本地区及本医疗机构病原体种类及细菌耐药特点，会同有关部门针对性制定改进措施，科学引导抗菌药物临床合理应用，进一步提升本医疗机构抗菌药物临床应用前病原学送检率。
3.护理管理部门职责。护理管理部门负责组织护理人员开展微生物标本采集送检相关理论和实践培训，强化临床微生物检验标本采集、保存、交接、运送等知识与技能；规范微生物检验标本采集送检、医嘱执行与用药效果观察等流程。
4.药事管理部门职责。药事管理部门负责指导临床合理用药。协调相关部门建立本机构的抗菌药物供应目录和处方集，并对目录进行定期评估和调整优化。临床药师积极参与抗感染治疗，加强抗菌药物处方审核和处方点评，采取监测和抽查等多种方法，了解临床科室住院患者抗菌药物治疗前病原学送检情况，监测抗菌药物使用目的（治疗/预防）选择是否合理，并将结果及时反馈临床科室和主管部门，促进抗菌药物合理使用。定期维护医疗机构信息系统中的药品属性，保障药品字典中各药物是否为抗菌药物的记录正确率达到100%。
5.检验科室职责。制定临床微生物检验标本采集运送、细菌及真菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程，如临床微生物检验标本采集手册等；提升微生物专业能力，定期为临床医务人员开展病原微生物检验相关知识与技术应用宣传及培训。及时将检测结果反馈临床科室，至少每季度对本医疗机构内常见病原微生物的耐药性进行动态监测，并及时向临床科室发布更新。重点关注血培养及其他无菌部位标本微生物培养的送检比例和采集标本的合格率，综合应用多种检验方法，提升检验时效性和准确性，满足临床合理用药需求。
6.信息管理部门职责。医院信息管理部门应为本机构抗菌药物合理应用提供必要的信息系统支持。完善标本送检相关信息系统，实现与电子病历、临床实验信息管理等信息系统的互联互通。加强医嘱信息化管理，提高抗菌药物目标性治疗效率，实现相关数据采集、综合分析、治疗评价和上报，保障工作效率和数据质量。
（二）加强专项培训，提高全员意识
医疗机构应合理配备满足工作需要的医院感染预防与管理、微生物检验和临床药师等医务人员。开展合理使用抗菌药物宣传，将抗菌药物治疗前病原学送检相关内容纳入三基培训，确保全覆盖，对重点科室、重点人群应定期开展系统性培训。
（三）规范标本采集和送检
医务人员应根据患者感染部位规范采集标本并送检。按照《临床微生物学检验标本的采集和转运》（WS/T640）相关要求，不断提高无菌体液，尤其是血液、脑脊液、腹水、胸水等送检
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