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经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的1.临床微生物诊断技术的障碍2.某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本3.临床感染本身的复杂性和某些不确定性4.为改善预后，任何感染特别中、重症感染都必须及早抗菌治疗第31页,共50页，星期六，2024年，5月经验性抗菌治疗的不足1.抗生素选择盲目性较大，增加选择性压力，也造成资源浪费2.临床判断与决策难度大，受个人因素影响3.给不规范行为留下空隙第32页,共50页，星期六，2024年，5月经验性治疗需要改善1.经验性治疗是将理论运用于临床实践的智慧和能力的综合体现，较靶向治疗更具挑战和难度。不应对经验性治疗发表不负责任的责难。2.抗菌治疗不应停留在经验性治疗的水平，需要改善，更需要向靶向治疗转化。3.提倡经验性治疗与靶向治疗的结合和统一。核心是病原学诊断。第33页,共50页，星期六，2024年，5月经验性治疗≠“大万能”1.病原谱及其分布频率全覆盖or重点有限覆盖？2.关键---某类（种）病原体感染危险因素的评估---将流行病学（群体）应用于临床（个体）第34页,共50页，星期六，2024年，5月严重脓毒症/脓毒症休克的抗菌治疗
覆盖GNB：院内感染，粒减／免疫抑制慢性器官衰竭覆盖GPC：MRS高流行（医院或社区）静脉导管感HAP/VAP真菌粒减伴发热抗菌无效的其他免疫抑制感染长期广谱抗生素治疗真菌培养阳性Sepsishandbook2007,p.123第35页,共50页，星期六，2024年，5月特定细菌感染风险的危险因素
耐药肺炎：年龄65岁；近3月内接受β-内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（含使用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童肠道G-杆菌：居住在养老院;心、肺基础病;多种临床合并症;近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞菌：结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等);应用搪皮质激素(泼尼松10mg/d);过去1个月中广谱抗生素应用7d;营养不良;外周血中性粒细胞计数1x109/L中华结核和呼吸杂志，2006年10月第29卷第10期第36页,共50页，星期六，2024年，5月意大利Udine教学医院：
VAP经验性抗MRSA治疗入住ICU7d先期抗菌治疗65岁金葡携带涂片见G+球菌严重脓毒症/脓毒症休克≥2项：加入抗MRSA经验性治疗第37页,共50页，星期六，2024年，5月重点讨论经验性抗菌治疗联合治疗抗菌治疗疗程MDR感染的治疗第38页,共50页，星期六，2024年，5月联合抗生素治疗的适应症1.增加覆盖的有效性（面对耐药增加）协同或相加作用防止抗药性的产生（?)多种細菌感染严重感染症的经验性疗法2.联合抗生素治疗可能的弊端增加抗药性增加毒性拮抗作用增加花費第39页,共50页，星期六，2024年，5月联合与单药治疗的随机试验
病例数:740例疑诊VAP患者.方法:美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12hVs美罗培南1.0q8h结果:d28病死率RR1.05;95%CI0.78-1.42;P=0.74住ICU时间住院总时间临床和细菌学反应率NS细菌耐药率艰难梭菌出现率亚组分析(铜绿,不动,MDR-GNB)细菌清除率61.9%Vs29.9%,P=0.05临床有效率NS结论:1.低危难治性参加中心:美、加28个ICU.GNB:单药与联合治疗结果相似;2.高危难治性GNB:联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效.
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