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附录1动火安全作业票填写模板
编号：DH2022042102
作业申请单位甲醇车作业申请时2022年4月21日8时00分
动火地点
作业内容增加压力表合成装置二层E101冷却水管线入口
及动火部位
动火级别特级□一级二级□动火方式电焊、气割
动火人及证书编号刘XX，T41080319920801××××
作业单位XXXX公司作业负责人邓××
气体取样分析时4月21日8时18分月日时分月日时分
代表性气体甲醇
E101冷却水管线入口及电
分析结果/%
焊机周围10m检测数据为0
分析人李××
关联的其他特殊作业
临时用电、盲板抽堵作业……
及安全作业票编号
风险辨识结果触电、火灾爆炸、灼伤……
动火作业实施时自2022年4月21日8时45分至2022年4月21日12时10分止
是否
序号安全措施确认人
涉及
1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件√
2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式√
代替盲板
3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水√
封等手段进行隔离
4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业×
5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备×
6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施×
7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火源√
的距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m
8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）√
9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地√
10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危√
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