2024年内科主治医师考试消化内科.doc

考纲

基础知识

十、肝硬化（熟悉）：病因和病理；

十一、消化性溃疡（掌握）：概念、病因和发病机制、病理；

十二、上消化道出血（掌握）：病因

十三、急性胰腺炎（掌握）：病因和发病机制、病理；

有关专业知识

1、慢性胃炎（掌握）

（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点

2、胃癌（掌握）

（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点

3、肝硬化（掌握）

（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点

4、消化性溃疡（掌握）

（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点

5、上消化道出血（掌握）

（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点

6、急性胰腺炎（掌握）

（1）临床症状和分型；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点

胃食管反流病

食管构成：1.上1/3横纹肌；2.下1/3平滑肌；3.中1/3為两者混合。

▲病例題：反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段紅色条样糜烂带=反流性食管炎

一、概念：胃食管反流病（GERD）指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。GERD患病率5.77％，反流性食管炎1.92％，可見并非所有胃食管反流病均导致反流性食管炎。GERD发病年龄40～60岁為高峰，男女发病无差异，但反流性食管炎，男多于女（2～3：1）。正常食管内的pH值5～7。

二、病因及发病机制

GERD是抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜袭击作用的成果。（不包括夜间胃酸分泌过多）

（1）、食管抗反流防御机制减弱：

1.抗反流屏障：构成“三食两膈”：食管下括约肌（LES）、食管与胃底间的锐角（His角）、食管交接、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。

胃食管反流病的重要机制：一过下食管括约肌（松弛）（TLESR）。

2.食管清酸作用：食管裂孔疝可减少食管对酸的清除能力。清除食管内容物的重要动力是食管的蠕动。

3.食管粘膜屏障：吸烟，饮酒等。

4.胃排空延迟。

★机制：松降空坏”

一过下食管括约肌（松弛）（TLESR）===GERD最重要机制

食管清酸能力下降、下食管括约肌压力减少。胃排空延迟、食粘屏障破坏

★LES為食管末端3～4cm長的环形肌束。正常人静息是压力為10～30mmHg，為一高压带。LES部位的构造受到破坏時可使LES压下降，如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。

①导致LES压减少（舒张）的原因：胆囊收缩素、胰升血糖素、血管活性肠肽、前列腺素E、高脂饮食、酒精、巧克力、钙拮抗剂、地西泮等。（注意：促胃液素、胃动素、P物质不是，是导致LES收缩）

导致LES相对减少的原因（诱因）：腹内压增高（妊娠、腹水、肥胖、呕吐、负重劳动等）、胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）。

②一过性LES松弛（TLESR）：是正常人生理性胃食管反流的重要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的重要发病机制。（正常人胃食管反流的特点：进餐時和进餐后反流较多，反流总時间＜1h/24h）

（2）、反流物对食管粘膜袭击的作用

胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的重要成分；胆汁反流時，非結合胆盐和胰酶也是重要袭击因子。

三、病理

反流性食管炎的基本变化：①复层鳞状上皮细胞增生；②粘膜固有层乳头向上皮腔面延長；③固有层内炎性细胞浸润（重要是中性粒细胞）；④糜烂及溃疡；⑤胃食管连接处以上出現Barrett食管变化。

四、临床体現：

（1）重要（经典）症状：●剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛或（烧心+反酸）

考題第一行就提醒的话，确诊是胃食管反流病，还可出現间歇性吞咽困难。注：进行性吞咽困难是食管癌。

①剑突后烧灼感和反酸最常見，餐后1小時出現。平卧、弯腰或腹压增長可加重，部分夜间入睡時发生。

②咽部不适、异物感：也許与食管上段括约肌压力升高有关

⑵非经典症状

①胸痛：由胃食管反流病引起的胸痛是非心源性胸痛的常見病因。

★題中出現胸痛、反酸烧心，此時首先的检查是心电图。（不是胃镜）

②“间歇性”吞咽困难：进食固体或液体食物均可发生。鉴别缺铁性吞咽困难【Plummer-Vinson综合征】

③吞咽疼痛：严重者或并发食管溃疡者。

★引起吞咽困难的疾病：腐蚀性食管炎；食管裂孔疝；皮肌炎；胃食管反流病；食道癌，糖尿病不会。

2、食管外症状

①如咽喉炎、声嘶、哮喘、肺部感染。

②女性，咽部异物感、棉团感，无真正吞咽困难（刺激咽后壁不会出現恶心感），精神紧张時加重，称癔球症。咽不适、异物感-因酸返流-“食管上括约肌”压力升“g高”—降压首选药-“g钙”离子阻滞剂

3、并发症：Barrett食管上消出血、食狭窄。

⑴Barrett食管食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被柱状上