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医院康复出院评估申请书范文

尊敬的医院康复科：

我是患者姓名，患者住院期间在贵科接受了康复治疗。根据医院规

定，我将于xx年xx月xx日出院，现特向贵科提交康复出院评估申请

书，希望能够得到您的评估和批准。

1.病情摘要

患者姓名，性别，年龄，身高，体重，过去病史，此次住院原因等

基本信息。

2.住院诊断及治疗记录

详细描述患者住院期间的诊断，包括初步诊断、确诊诊断和进一步

的检查结果。同时，记录患者住院期间所接受的各项康复治疗手段和

疗程。

3.康复过程及效果

患者在康复期间，按照医嘱积极参与康复治疗，包括物理治疗、职

业治疗、言语治疗等。详细描述患者的康复过程，以及康复治疗对患

者康复效果的评估。

4.康复出院评估

根据患者的病情和康复效果，特向贵科申请进行康复出院评估。评

估内容包括患者的康复能力、康复潜力、康复需求等方面的综合评估。

5.出院建议

根据康复评估的结果，在康复出院评估申请书中提出患者康复出院

后的建议，包括出院后继续进行康复治疗的方式和方法，需要患者及

其家属配合的注意事项等。

上述为患者住院期间的康复情况和申请出院评估的基本信息，请贵

科根据患者的康复情况进行评估，并将评估结果及时反馈给患者及其

家属，以便安排患者的康复离院事宜。

谢谢！