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医院康复评估申请书范文

申请单位：XXX医院

申请日期：XXXX年XX月XX日

尊敬的康复评估委员会：

我是XXX医院的康复科医生，现向贵委员会提交一份康复评估申

请，希望能为我院患者提供全面的康复服务。以下是康复评估申请的

具体内容：

1.患者信息：

姓名：XXX

年龄：XXX

性别：XXX

住院号：XXX

病历号：XXX

2.病情描述：

患者XXX于XXXX年XX月XX日因XXXX病症入院治疗。经过

初步诊断和治疗，我们认为他/她需要进行康复评估以确定最适合的治

疗和康复计划。患者的病情描述如下：

（在这一部分，我们需要详细描述患者的病情，包括病史、症状、

体征等。根据实际情况补充相应信息，并确保信息的准确性和全面

性。）

3.目前治疗情况：

目前，我们已为患者提供了以下治疗措施和护理服务：

（列举患者目前已接受的治疗措施和康复方案，包括药物治疗、物

理治疗、心理支持等。确保信息的详细和全面。）

4.康复评估需求：

基于患者目前的病情和治疗情况，我们认为康复评估将对他/她的康

复进展起到积极的作用。我们希望贵委员会能为该患者进行康复评估，

具体评估内容包括但不限于：

（在这一部分，列举出希望贵委员会进行的康复评估项目和内容，

例如功能评估、活动能力评估、认知评估等。根据患者情况和需要进

行个性化陈述。）

5.康复目标：

我们希望通过康复评估的结果，制定出切实可行的康复目标，以使

患者能够恢复功能、提高生活质量，重返社会。在制定康复目标时，

我们将结合患者的意愿以及医疗团队的建议，确保目标的可行性和有

效性。

6.康复计划：

根据康复评估的结果和制定的康复目标，我们将制定一份详细的康

复计划，包括治疗方案、康复训练、康复辅助设备的使用等内容。我

们将密切关注患者的康复进展，及时进行调整和优化，确保患者能够

获得最佳的康复效果。

感谢贵委员会的关注和支持，我们期待着患者获得康复评估的机会，

为其康复之路带来更多希望和可能。我们相信，通过医院和贵委员会

的共同努力，我们将能够实现患者的康复目标。

此致

敬礼

XXX医院康复科医生

暨XXX康复评估申请