危急值持续改进PDCA.docVIP

提高危急值结果在病历记录的及时性和规范性

Plan阶段

在2016年4月等级评审院内自查中发现我科危急值报告及处置记录未能严格按流程执行，存在病程记录漏及及分析不到位等诸多问题，针对此问题，为了落实临床科室危急值结果记录及时、处理意见记录及时到位，达到评审整改要求，科室质控小组决定以医院质量与安全管理小组为核心，分析问题原因，采取改进措施并实施。

于是，根据《危急值管理制度和流程》完善督查表，加强制度的规范化培训与考核，严格进行多方位的执行力核查，目的是使《危急值管理制度》的执行力真正达到等级医院评审要求（3.6.2）和医院制定目标（100%）。

成立科室危急值流程管理小组

组长：副组长：组员：刘

明确危急值管理制度的核查内容

1、临床危急值管理制度的督查内容

（1）本科室危急值登记本中危急值登记是否完整、准确、及时。

（2）危急值项目和数值是否及时在病程记录中记录。

（3）危急值结果的处理意见是否在病程记录中记录。

（4）交班本是否记录

2016年4月至6月检查结果如下表

2016年4月

2016年6月

序号

日期

住院号

患者姓名

危急值

本记录

病程是

否记录

是否

处理

交班本是否记录

责任人

1

2

3

4

5

6

7

·监测结果：

危急值报告登记本不完善，少数未登记医技科室报告人姓名，日期，责任人未签名，患者身份核实登记不全，比如住院号写错，字迹难辨认或有错别字。

医师接到危急值报告未及时处理。

临床医务人员对危急值项目和处理流程不是很熟悉。

危急值项目掌握不全。

医师未记录或未及时记录危急值分析和相关的诊疗措施，或记录过于简单。

交班本一直未记录。

Plan阶段现状分析

·突出问题：

危急值病程记录及交班本未及时记录

危急值处理不及时

Plan阶段原因分析

危急值记录处理不及时

危急值记录处理不及时

环

人

整体医疗质量安全意识不够高

医师认识不足

执行力不高

职能部门监管人员不足

科室监管不到位

职能部门监管方式需优化

测

处罚条例不明

管理方法欠妥

法

依莱达影像和LIS系统不能自动监管，且只有检验有标识和提醒

机

Plan阶段原因分析

根据上面鱼骨图，随机发放16份问卷对本科室16名医护人员随机调查，回收率100%，合格率100%。

不合格原因

数量

累计百分比

医师认识不够

12

34.28%

危急值培训不到位

9

59.99%

工作太忙漏记

6

77.13%

处罚措施不明确

3

85.70%

科室监管不到位

2

91.41%

电脑系统不完善

2

97.12%

管理方法不妥

1

100%

合计

35

科室危急值记录不规范原因分析：

Plan阶段目标计划

根据所分析的原因制定整改的目标和计划

1、改进目标：危急值记录完整性合格率100%。

2、针对存在问题及原因，制订改进措施：

拟定改进方案

（1）加强科室职工的认识与执行力的培训；

（2）制定有效的危急值管理奖惩机制；

（3）科室加强监管，要求各科室每月重点自查疑难危重病历，督查问题集中反馈后落实科室整改，做好自查总结。

（4）职能部门加强监管并通报检查结果、落实奖惩措施。

3、通过检验危急值网报搜索功能，获取危急值报告数据，从而监督病程记录中危急值记录的及时性和处理意见记录的规范性，以此方式更能很好的督促临床科室完善危急值记录的内涵，达到病历书写规范，和危急值规范记录的要求。

拟定改进计划

利用甘特图绘制计划表，见下表：

危急值报告制度PDCA

时间

进度

2016.4.1-2016.4.30

2016.5.1-2016.6.30

2016.7.1-2016.8.30

2016.8.1-2016.9.30

负责人

发现问题

张**

组织人员工作和工作计划制定

黄**

收集资料，分析原因

黄**

制定改进计划

张**

实施与监控

黄**

结果分析

黄**

新流程标准化，持续改进

张**

Do阶段

·召开科室会议，医务人员重视危急值报告制度；

·组织学习危急值报告制度（培训）；

·危急值考核；

·将危急值项目及流程制表。

辅助科室发现并确认危急值

辅助科室发现并确认危急值

电话通知相关病区并登记

（注：双方确认时间）

值班人员接受电话报告并登记

主管医师或值班医师

迅速采取相应措施

上报医师、科主任，必要时上报医务科

决定方案、采取措施

在病例记录处置情节

·医院信息系统逐渐完善，多次医技科室沟通，各项检验结果均可通过电脑查询，减少电话报告。

Check阶段

每月定期监控临床危急值