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乡村医生离岗调查摸底表

填表日期：

姓名 性别 出生年月

民族 籍贯 政治面貌

文化程度 健康状况 婚姻状况

生育状况 户籍类型

身份证号

家庭地址

现居地址 联系电话

从事乡村

医生工作

简历 起止时间 原执业地点 曾在村卫生室工作时间 岗位

累计从业年限 年个月

退出村卫生室原因

最后退出村

卫生室原因 退出后从事何种职业

是否享受其他补助 □是□否

有效

从业证件 执业

证书类别 执业医师资格证书□ 助理执业医师资格证书□

乡村医生执业证书□ 卫生计生行政部门出具的有关证明材料□

发证机关 发证日期

证书编号

证明人 姓名 单位 职务 与本人关系 联系电话

对该岗位的意见及建议

备注