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药品不良反应/事件报告表
首次报告√跟踪报告□编码：510525704951820120001
报告类型：新的□严重□一般√报告单位类别：医疗机构□经营企业√生产企业□个人□其他□
出生日期：年月日
患者姓名：XXX性别：男√女□民族：XX体重（kg）：XX联系方式：·······
或年龄：X岁
原患疾病：上呼吸道感染既往药品不良反应/事件：有□无□不
医院名称：详□
病历号/门诊号：家族药品不良反应/事件：有□无□不
详□
相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□
药通用名称用法用量用药原
批准文号商品名称生产厂家生产批号用药起止时间
品（含剂型）（次剂量、途径、日次数）因
怀
国药准字
疑湖南科伦制药有限公一次一片口服一日三2013年1月4日上呼吸
H200839青霉素V钾片K120902
药司次2013年1月6日道感染
55
品
并
用
药
品
不良反应/事件名称：恶心（一般）、呕吐（一般）不良反应/事件发生时间：2013年1月4日
不良反应/事件过程描述（如条件允许可包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
患者因上呼吸道感染于2013年1月4日凭处方来店购药；
给予青霉素V钾片一次一片、一日一次口服用药三日，患者于2013年1月4日口服30分钟后出现恶心、呕吐症状来店咨询；
处理：立即停药，嘱多饮开水，留店观察1小时后患者上述症状消失。
不良反应/事件的结果：痊愈√好转□未好转□不详□有后遗症□表现：
死亡□直接死因：死亡时间：年月日
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用√
对原患疾病的影响：不明显√病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
报告人评价：肯定□很可能√可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：XXXX
关联性评价
报告单位评价：肯定□很可能√可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：XXXX
联系电话：XXXX职业：医生□药师√护士□其他□
报告人信息
电子邮箱：
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