医院培训课件：《中医整体护理病历书写规范》.pptx

中医整体护理病历书写规范

;中医整体护理病历的特点和要求

;一、入院评估表;（二）主诉及简要病情：

1.主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。

2.简要病情：另起一行。

①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。

②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，纳呆等。;（三）既往史：包括诊断十时间十是否治愈。

（四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。

（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”。

（六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。

;二、住院评估表;（三）专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专科内容，如外科可填写伤口、T管引流、末梢血运等内容。

（四）当病情有变化时，随时评估记录，如患者体温突然超过39℃，可在其它栏内填上生命体征变化，并在护理记录单上提出P：体温过高I：采取冰袋冷敷降温。

;三、护理诊断/问题项目表;要求：

?1.护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出的新的护理问题，均应记录于此表内。

2.护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。

例:（1）饮食调养的需要（与发热、纳差有关）。

?（2）自理能力低下（与年老气虚，喘息不得卧有关）。

（3）咳痰困难（与肺热壅盛，痰黄粘稠有关）。

?（4）潜在静脉炎的可能（与长期输液治疗有关）。?;3．在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。如：皮肤完整性受损（与强迫体位，不允许定时翻身有关）---对?（与护士未及时翻身，组织受压有关）---错?

4．护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”、“异病同护”、“因时、因地、因人制宜”的原则。

5.护理诊断要体现动态性、阶段性，当病情转归时要及时制定新的护理诊断。

;（二）护理评价;四、护理记录单;lI表明第一个护理诊断所采取的护理措施（已实施的，不是计划中的）。如：1．半坐卧位。2．遵医嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时并记录护理措施后的效果。即?IO。如?IO：患者诉体位舒适，疼痛缓解、当天有效果者可当天记录。几天后有效果者，等效果出现后再记。

（二）要求

1．记录内容要及时、准确、具体，运用中西医医学术语描述。

2．记录简明扼要，实质性内容重点突出。要有系统地进行动态记录，应根据病情变化四诊所得资料有新的辨证，提出新的护理诊断，制定新的护理措施。体现出辨证施护特点。

?3．护理措施的内容必须具体，切实可行，真正落实到患者身上，不要有虚设的护理措施。

;4．护理措施要体现?急则护标，缓则护本或标本兼护以及因时因地因人制宜的护理原则，突出中医辨证施护的特点。

5．记录应具有连贯性，能体现病情的动态变化，及护理工作的连续性，实施的护理措施，应在记录中体现其效果。如原有口腔局部溃疡，经几次口腔护理后疼痛减轻或溃疡面愈合。

6．记录时间、间隔次数根据病情变化而定。一级护理患者每周记录2－3次，二级护理患者每周记录1次，遇有特殊病情变化随时记录。?;五、健康教育单;2．采用通俗易懂的语言反复多次地将具有中医特色的颐养知识，向患者及家属进行耐心宣教，要反复多次进行健康教育，每次宣教后请记录日期，并在相应的宣教栏目内打勾。

（三）护士长或组长要定期询问患者掌握知识的情况，能否复述，作为考核护士宣教的效果。;六出院评估表;（二）健康指导?住院患者出院前的健康指导是实施整体护理的一项内容。通过健康宣教，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医?三因制宜的原则，针对每个患者的不同特点，从生活起居，情志调节，饮食调理，用药指导，特殊指导五个方面进行指导宣教。

实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容是否准确完整，护理措施是否切实可行。病区每月上交整体护理病历2份。;;;;;;;;;;;;;;ThankYou!