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医生药物不良反应报告范文示例

[医院名称]

[科室/病房]

[报告日期]

患者姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁

住院号：XXX

医师姓名：XXX

报告目的：

本报告旨在汇报患者XXX在接受药物治疗期间出现的不良反应，

以促进药品安全性的评估和监测。

1.药物信息：

药名：XXX

生产批号：XXX

药物剂量：XXX

药物途径：口服/静脉注射/肌肉注射等

使用频次：XXX

2.患者基本信息：

患者XXX为本院住院患者，年龄XX岁，性别男/女，以YY病为

主要诊断，现身体状况一般/较差（可根据实际情况填写）。

3.不良反应描述：

在用药期间，患者出现了以下不良反应（根据实际情况填写）：

（1）XXX症状：描述症状的具体表现和发作频率。

（2）XXX症状：描述症状的具体表现和发作频率。

（3）XXX症状：描述症状的具体表现和发作频率。

4.不良反应严重性评估：

根据世界卫生组织（WHO）不良反应严重性分级标准，对患者出

现的不良反应进行严重性评估。

（1）不良反应1：描述该不良反应的轻微/中度/严重程度并给予具

体评分。

（2）不良反应2：描述该不良反应的轻微/中度/严重程度并给予具

体评分。

（3）不良反应3：描述该不良反应的轻微/中度/严重程度并给予具

体评分。

5.相关检查结果：

对患者进行了相关检查（如血常规、尿常规、肝肾功能等），结果

显示（根据实际情况填写）。

6.处理方法：

患者出现不良反应后，医生采取了以下处理措施：

（1）XXX治疗：描述具体治疗手段、药物名称及剂量。

（2）XXX治疗：描述具体治疗手段、药物名称及剂量。

7.结果与进展：

经过治疗和处理措施，患者的不良反应有所缓解/完全消失（根据实

际情况填写）。同时，我们将继续监测患者的情况，并采取相应的预

防措施，确保患者在接受药物治疗的过程中安全度过。

8.总结：

不良反应的发生提示我们在使用该药物时需谨慎，并密切关注患者

的反应情况。我们将及时报告并上报相关部门，以便进一步了解和研

究该药物的安全性。同时，我们也需要加强患者教育，提醒患者在用

药过程中及时报告不适反应，以便我们提供及时的干预和处理。

以上是关于患者XXX在药物治疗期间出现的不良反应的报告。如

有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

医师签名：（签字）

联系电话：（电话号码）

电子邮箱：（电子邮箱地址）

附：不良反应相关资料（如实验报告、影像学资料等）