病历书写与质量控制.ppt

20、病重（病危）患者护理记录指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第85页,共134页，星期六，2024年，6月体温单、病重（病危）患者护理记录质控要点项目齐全，信息准确各项数据填写及时，内容客观真实体现专科护理特点签名医、护记录：一致性第86页,共134页，星期六，2024年，6月*21、出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第87页,共134页，星期六，2024年，6月出院记录质控要点入院情况：简明扼要诊疗经过：简明扼要，重点突出（手术操作时间、方式，主要检查结果，用药情况等）出院诊断：全面、规范出院情况全面：具体症状，体征，切口愈合，引流等出院医嘱：药物（名称，用法，用量、疗程）、复诊时间注意事项等治疗延续，满足复诊第88页,共134页，星期六，2024年，6月*22、死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。出院记录--死亡记录第89页,共134页，星期六，2024年，6月*23、死亡病例讨论记录指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。第90页,共134页，星期六，2024年，6月手术风险评估表★病情评估：医护人员第91页,共134页，星期六，2024年，6月*三、知情同意书

第92页,共134页，星期六，2024年，6月第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。----《中华人民共和国侵权责任法》第93页,共134页，星期六，2024年，6月第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。----《病历书写基本规范（2010年版）》第94页,共134页，星期六，2024年，6月第五十一条?医护人员在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门按照《执业医师法》第三十七条、《护士条例》第三十一条等有关法律法规规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生法律、法规、规章制度、诊疗规范或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；（三）泄露患者隐私的；