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膇成都市东区医院
肇麻醉药品/第一类精神药品使用知情同意书
袃患者姓名
膈性别
衿年龄
袅科别
羃床号
蕿病历号
莇因□手术麻醉□有创治疗操作麻醉□疼痛治疗□镇静□其它，患者需使用相关麻醉/精神药品。
蚄用药法律责任告知（在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容）：
肃（一）遵守相关法律、法规；患者有在医师指导下对麻醉/精神药品获得、
羀使用和保存常识的权利。该权利受侵害时有向有关部门投诉的权利。
聿（二）你须要向医生如实说明患者病情及是否有药物依赖性或药物滥用史；
莃（三）患者不再使用麻醉/精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交
膂回建立门诊病历的医院；
莁（四）麻醉/精神药品仅供患者因疾病治疗需要而使用，不向他人转让或者
薇贩卖麻醉/精神药品。其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或规定，要承担相应法律责任。违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
蒆（五）医生已告知我：如果不使用医生医嘱的麻醉/精神药品，其它替代保守诊疗措施有特殊风险或可能发生不良后果，甚至更容易危及患者生命。
节使用麻醉/精神药品可能出现以下毒副反应：
薈1、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、精神错乱及中枢神经毒性反应、心脏停博等。偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。
艿2、急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力，由于严重缺氧致休克、甚至植物人状态或死亡。
膅3、药物副作用:眼/心/肝/肾/造血系统等多器官功能损害、功能障碍。药品成瘾性危害。
节4.乙类麻醉/精神药品、自费麻醉/精神药品的相关费用需患方自行支付，若同时使用其它止痛药物，为避免药物过量，须告知医生。
罿一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施，救治患者。
蚇告知医生告知时间年月日时
患者或患者授权代理人意见：
1、医生已经将使用麻醉/精神药品可能出现的毒副反应/可能需要患者个人承担费用的情况详细告知我，并且解答了相关问题。
2、我理解使用麻醉/精神药品可能存在的风险和毒副反应。我理解由于受医学科学技术条件局限，使用麻醉/精神药品有可能导致不能防范的疾病或发生毒副反应，甚至危及生命。
我同意患者因治疗需要使用麻醉/精神药品治疗。
患者签名签名日期年月日
患者代理人签名与患者关系签名日期年月日
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