临床降脂药物选择及高甘油三脂血症药物作用特点及不良反应要点.doc

临床降脂药物选择及高甘油三脂血症药物作用特点及不良反应要点

血脂异常是临床常见的慢性病，是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的独立危险因素之一，因此管理好血脂尤为重要。

临床常用降脂药物

各类降脂药的作用特点

他汀类

作用机制：能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢。此外，还可抑制VLDL合成。因此他汀能显著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和轻度升高HDL-C水平。

降脂效果：

不良反应要点：

•肝损伤

主要表现为转氨酶升高，发生率0.5%～3.0%，呈剂量依赖性。主要发生在高强度他汀治疗时，中等强度以下治疗时很少见。

建议他汀治疗开始后每4～8周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为每6～12个月复查1次。

-血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高，无相关临床表现以及肝脏损害的其他证据无需减量或者停药，建议每4～8周重复检测肝功。

-肝酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高的患者，应减量或停药，且需每周复查肝功能，直至恢复正常。对于ASCVD高危和极高危患者应重新开始小剂量他汀治疗，并注意监测安全性指标。

•他汀相关肌肉不良反应

包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌炎及严重的横纹肌溶解较罕见。患者有肌肉不适和/或无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀剂量或停药。可参考如下方案：

①更改他汀种类：尽量选用诱发肌病可能性相对较小的他汀，普伐他汀与氟伐他汀较低，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀相对较高；

②调整药物剂量：适当减少他汀用量并严密观察临床症状及实验室指标变化；

③间断给药：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀血浆半衰期相对较长（15～20h），为他汀间断用药治疗提供可能。

④药物联合治疗：在他汀的基础上加用其他调脂药（如依折麦布等），减少单独他汀治疗的药物用量，减少相关肌病的发生。

药物相互作用：

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀通过CYP3A4代谢需注意。应尽量避免与胺碘酮、地高辛、大环内酯类、华法林和大于226.8mL的葡萄柚同时服用。

确需联合时可选择普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀不经过CYP3A4代谢的药物。

其他要点：

不同种类与剂量的他汀类药物（简称他汀）降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，而不良反应增加，即「他汀疗效6%效应」。

对他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，旨在提高血脂达标率，降低不良反应发生率。

贝特类

作用机制：通过激活PPARα（过氧化物酶增殖体激活受体α），激活脂解酶和减少载脂蛋白CIII合成，使血浆中脂肪降解和甘油三酯清除明显增加。

降脂效果：可降低TG25%～50%，为最有效的降TG药物，还可降低LDL-C20%，升高HDL-C5%～20%。

不良反应要点：

•肝损伤：在治疗最初12个月内，每隔3个月检查转氨酶水平；应特别注意转氨酶升高的患者，当AST和ALT升高至正常水平的3倍时，应停药。

•胆石症：非诺贝特可能会增加胆固醇的分泌进入胆汁，增加胆结石的风险。

药物相互作用：非诺贝特与香豆素类口服抗凝剂合用，可能会增加后者抗凝强度。

其他要点：重度高甘油三脂血症（TG≥5.7mmol/L）患者，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极使用主要降低TG的药物如贝特类。

胆固醇吸收剂

作用机制：通过抑制小肠对胆固醇的吸收来减少血液中的胆固醇水平。

降脂效果：可降低LDL-C18%～22%，对TG和HDL-C的影响可忽略。

其他要点：

依折麦布在肾功能不全和轻、中度肝功能损伤患者中不需要调整剂量。

胆固醇吸收抑制剂依折麦布与他汀联合应用可产生良好协同作用；联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。

PCSK9

抑制剂

作用机制：通过抑制PCSK9与低密度脂蛋白受体（LDLR）结合，导致能够清除血液中低密度脂蛋白的LDLR的数量增加，从而降低LDL-C水平。

降脂效果：PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用，可降低LDL-C50%～70%。

其他要点：经大剂量强效他汀治疗后LDL-C仍不能达标的极高危心血管患者和FH患者；不能耐受他汀类药物的极高危心血管患者和FH患者。

烟酸

作用机制：维生素类药。烟酸具有扩张血管、降低血脂、减少胆固醇合成，溶解纤维蛋白防止血栓形成的作用。

降脂效果：升高HDL约30%；降低TG约35%