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医院感染管理质量持续改进监测反馈表(范文)

一、基本信息

医院名称：×××医院

科室名称：×××科室

监测周期：××××年××月××日至××××年××月××日

填表人：×××

填表日期：××××年××月××日

二、监测项目及结果

1.手卫生监测

监测指标：手卫生依从率、手卫生正确率

监测方法：现场观察、录像回放

监测结果：

手卫生依从率：85%（目标值：≥90%）

手卫生正确率：80%（目标值：≥95%）

问题分析：

部分医护人员在手卫生执行过程中存在漏洗、洗手法不正确等问题。

部分手卫生设施不完善，如洗手池数量不足、干手设施损坏等。

改进措施：

加强手卫生培训，定期组织手卫生知识考核。

完善手卫生设施，增加洗手池数量，及时维修干手设施。

设置手卫生监督员，定期巡查，及时纠正不规范行为。

2.环境清洁与消毒监测

监测指标：环境清洁合格率、消毒剂浓度合格率

监测方法：ATP生物荧光检测、消毒剂浓度测试

监测结果：

环境清洁合格率：90%（目标值：≥95%）

消毒剂浓度合格率：85%（目标值：≥95%）

问题分析：

部分区域清洁不到位，存在死角。

消毒剂配置不规范，浓度波动较大。

改进措施：

加强清洁人员的培训，明确清洁标准和流程。

定期检查消毒剂配置情况，确保浓度达标。

增加环境清洁和消毒的频次，特别是高频接触表面。

3.医疗器械清洗消毒监测

监测指标：医疗器械清洗合格率、消毒灭菌合格率

监测方法：目测、化学指示剂、生物指示剂

监测结果：

医疗器械清洗合格率：88%（目标值：≥95%）

消毒灭菌合格率：92%（目标值：≥99%）

问题分析：

部分医疗器械清洗不彻底，存在残留物。

消毒灭菌操作不规范，导致部分器械未能达到灭菌标准。

改进措施：

加强医疗器械清洗培训，严格执行清洗流程。

定期检查消毒灭菌设备，确保其正常运行。

增加消毒灭菌效果的监测频次，及时发现并处理问题。

4.医院感染病例监测

监测指标：医院感染发生率、多重耐药菌感染发生率

监测方法：病例回顾、实验室检测结果

监测结果：

医院感染发生率：3.5%（目标值：≤2%）

多重耐药菌感染发生率：1.2%（目标值：≤1%）

问题分析：

部分科室医院感染防控措施落实不到位。

抗菌药物使用不规范，导致多重耐药菌感染增加。

改进措施：

加强医院感染防控知识的培训，提高医护人员的防控意识。

严格执行抗菌药物使用规范，减少不合理使用。

加强医院感染病例的监测和报告，及时发现并处理感染暴发事件。

5.医疗废物管理监测

监测指标：医疗废物分类合格率、医疗废物处置及时率

监测方法：现场检查、记录核查

监测结果：

医疗废物分类合格率：90%（目标值：≥95%）

医疗废物处置及时率：92%（目标值：≥95%）

问题分析：

部分科室医疗废物分类不准确，存在混放现象。

医疗废物处置不及时，存在积压情况。

改进措施：

加强医疗废物分类知识的培训，明确分类标准和要求。

优化医疗废物处置流程，确保及时处置。

设置医疗废物管理监督员，定期巡查，及时纠正不规范行为。

三、持续改进措施及效果评估

1.加强培训与教育

措施：

定期组织医院感染防控知识培训，覆盖全体医护人员。

制作培训资料和视频，方便医护人员自学。

开展手卫生竞赛、知识问答等活动，提高培训效果。

效果评估：

通过培训，医护人员的手卫生依从率和正确率明显提高。

医院感染防控知识知晓率达到95%以上。

2.完善制度和流程

措施：

修订和完善医院感染管理制度和操作流程。

制定标准化操作手册，明确各项操作的具体要求。

定期检查制度执行情况，及时发现问题并整改。

效果评估：

制度和流程更加规范，执行力度明显增强。

医院感染发生率有所下降，防控效果显著。

3.加强监测与反馈

措施：

建立医院感染监测系统，实时监控各项指标。

定期发布监测报告，向相关科室反馈监测结果。

组织专题会议，分析问题原因，制定改进措施。

效果评估：

监测数据更加准确，问题发现及时。

各科室对监测结果重视程度提高，改进措施落实到位。

4.提升设施与设备

措施：

更新和添置手卫生设施，确保数量充足、功能完好。

改进消毒灭菌设备，提高消毒效果。

优化医疗废物处置设施，确保安全、高效。

效果评估：

手卫生设施完善，使用便捷性提高。

消毒灭菌效果显著提升，医疗器械合格率提高。

医疗废物处置更加规范，及时率提高。

四、存在问题及改进计划

1.存在问题

部分科室对医院感染防控工作重视程度不够，执行力度不足。

部分医护人员手卫生意识淡薄，依从性和正确率有待提高。

医疗废物分类和处置仍存在不规范现象，需进一步加强