老年人社区调查问卷(精).docVIP

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老年人社区调查问卷

尊敬的先生/女士:

您好!北京青年政治学院学生正在做社区实习。本次调查是为了更好的了解老年人社区市场,在未来建设更适合老年人社区所需要的,对于您的协助,我们深表感谢!(调查资料所涉及的个人信息,我们将严格保密!

1、姓名_______

2、性别

(1男

(2女

3、年龄

(160——69

(270——79

(380以上

4、您们家庭成员的感情如何

(1很好

(2比较好

(3一般

(4不太好

(5很不好

5、地址________________________________________________

6、联系方式__________________________

7、退休后的经济来源(可多选

(1退休工资

(2商业保险

(3儿女

(4其它

8、退休后的家庭月总收入

(12500

(22500——4000

(34001——6000

(46000

9、您认为自己健康状况如何

(1很差

(2较差

(3一般

(4较好

(5很好

10、您休闲的时候一般会做什么(可多选

(1看电视/听广播

(2锻炼身体

(3舞蹈

(4看报或阅读

(6旅游

(7做家务

(8打球

(9聊天

(10老年大学进修

(11棋牌

(12其它

11、参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数

(1每周一次或以上

(2每月一次或以上

(3每年两次或以上

(4少于每年两次

12、您每年旅游的次数

(1无

(21次

(32——4次

(45次以上

13、您在居住问题上最关注的是什么(可多选

(1社区居住舒适度

(2户型设计

(3物业管理

(4社区购物交通便利度

(5是否有其他同龄朋友

(6与子女/孙子女常住地点距离

(7小区医疗服务便利度

(8离市区距离

(9周边环境

(10社区安全

(11休闲活动配套

(12其它

14、今年社区派人来探望过您吗

(1有

(2无

15、您希望居住的社区安排以下哪类活动(可多选

(1看电影

(2球类联谊/比赛

(3旅游

(4阅览室

(5书法/美术/音乐

(6舞蹈联谊/比赛

(7健康讲座

(8棋牌联谊/比赛

(9计算机

(11老年大学

(12其它

16、本次重阳节您最希望的活动方式(可多选

(1讲传统故事

(2曲艺文化

(3表彰

(4登山游水

(5老年运动会

(6社区寿星、笑星评选

(7老年人厨艺大赛

(8宠物秀

(9健康讲座

(10其它_______________

17、为了能够安度晚年,您希望政府为您做的事是什么

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问卷设计者:钟琳珊边晔迪