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个人恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险条款（互联网CAR-T版）

注册号：C00017932512022080206601

(众安在线)(备-医疗保险)【2023】(主)081号

第一部分总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保，本合同成立。

第三条投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条被保险人

除另有约定外，初次投保时年龄为出生满30天至70周岁（释义二）（含70周岁），能正常工作、生活且符合健康告知的自然人，可作为本合同的被保险人。被保险人年满105周岁前（含105周岁），保险期间届满，可以重新向保险人申请投保本产品，并经过保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

第五条受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条保险责任

在保险期间内，被保险人在等待期（释义三）后，经中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）医院（释义四）的专科医生（释义五）初次确诊（释义六）罹患本合同所定义的恶性肿瘤——重度（释义七），对治疗实际发生的、必需且合理（释义八）的且同时满足以下条件的特定药品（释义九）费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照本合同约定的给付比例给付恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金。

给付恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

（一）该特定药品须由医院专科医生开具处方（释义十），且特定药品处方符合中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，且为被保险人当前治疗必需的药品；

（二）每次特定药品处方剂量不超过30日（含）；

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（三）开具的特定药品处方仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊的恶性肿瘤——重度；

（四）该特定药品必须为本合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准且已在中国上市的免疫治疗药物（释义十一）；

（五）被保险人须在保险人指定药店（释义十二）购买上述处方中所列的特定药品；

（六）被保险人购买处方中所列特定药品前，需按保险人指定流程提交相应材料并通过处方审核，具体流程见本条款第二十四条“保险金的申请”。

若本合同保险期间届满时该恶性肿瘤——重度治疗仍未结束或发生恶性肿瘤——重度转移的，对被保险人于等待期后初次确诊恶性肿瘤——重度且首次购买特定药品的日期发生在本合同保险期间内的，保险人仍按照本合同保险责任约定承担赔偿保险金的责任，但最长不超过本合同期满之日起30日（含）。保险人累计承担的恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金以本合同约定的恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金额时，本合同终止。

特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不纳入恶性肿瘤——重度特定药品费用医疗保险金的赔付范围。

第七条犹豫期

除另有约定外，自本合同生效之日零时起2日（含第2日）为犹豫期。在此期间请投保人认真审视本合同，如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符，投保人可以在此期间提出解除本合同，保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。

自保险人收到投保人解除合同的书面申请或双方认可的其他形式起，本合同即被解除，合同解除前发生的保险事故保险人不承担保险责任。

投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出解除本合同的申请，视为投保人的书面申请。

第八条免赔额

本合同中的免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本合同保险责任范围内的医疗费用，但依照本合同约定仍旧由被保险人自行承担，本合同不予赔付的金额。只有当保险期间内的免赔额因以下两种情况抵扣完毕时，保险人才开始按照约定承担赔付责任：

（一）被保险人自行承担的属于本合同保险责任范围内的医疗费用，包括其基本医疗保险（释义十三）个人账户支出的医疗费用；

（二）从基本医疗保险和公费医疗保险之外的其他途径获得的属于本合同保险责任范围内的医疗费用补偿。

通过基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。

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举例来说，假设免赔额为10000元，如被保险人在保险期间内未就诊过，则免赔额余额为10000元；如第一次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为5000元，针对本次就诊理赔后免赔额余额为5000元，本次赔付为0