众安在线财产保险股份有限公司特种进口药品费用医疗保险条款（互联网2023版A款）.docxVIP

1

众安在线财产保险股份有限公司

特种进口药品费用医疗保险条款（互联网2023版A款）

注册号：C00017932512023022734853

(众安在线)(备-医疗保险)【2024】(主)047号

第一部分总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保，本合同成立。

第三条投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其父母或者监护人为投保人。

第四条被保险人

除另有约定外，初次投保时年龄为出生满28天至65周岁（释义二）（含65周岁），身体健康、能正常工作或正常生活的自然人可作为本合同的被保险人。被保险人年满100周岁前（含100周岁），保险期间届满，可以重新向保险人申请投保本产品，并经过保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

第五条受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条保险责任

在本合同保险期间内，被保险人在等待期（释义三）后经中华人民共和国境内（不包括香港、澳门及台湾地区）医院（释义四）或保险人认可的特定医疗机构（释义五）的专科医生（释义六）初次确诊（释义七）罹患本合同的药品及疾病清单（释义八）中所列疾病的一种或多种，且经特定医疗机构专科医生诊断必须使用特种进口药品治疗，对被保险人在特定医疗机构因治疗该疾病实际发生的、必需且合理（释义九）的且同时满足以下条件的特种进口药品的费用，保险人在扣除约定的免赔额后按照本合同约定的给付比例给付特种进口药品费用医疗保险金。

给付特种进口药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

（一）该特种进口药品须由本合同所约定的特定医疗机构专科医生开具处方（释义十），

2

且为被保险人当前治疗必需的药品；

（二）每次特种进口药品处方剂量不超过30日（含）；

（三）药品处方中所列明的药品须经相关监管部门审批通过并获得进口许可；

（四）被保险人须在保险人认可的特定医疗机构购买上述处方中所列药品，且该药品在本合同的药品及疾病清单中；

（五）被保险人购买处方中所列特种进口药品前，需按保险人指定流程提交相应材料并通过处方审核，具体流程见本条款第二十五条“授权申请、药品处方审核及购药流程”。

对不符合上述条件的药品费用，保险人不承担给付特种进口药品费用医疗保险金的责任。

若本合同保险期间届满时被保险人仍未结束药品及疾病清单中所列疾病的治疗的，保险人继续承担因本次治疗发生的属于本合同责任范围内，最长不超过合同期满后30日（含）内的特种进口药品费用。保险人累计承担的特种进口药品费用医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。

在保险期间内，若被保险人在等待期内被专科医生初次确诊罹患药品及疾病清单中所列疾病中的一种或多种，保险人不承担给付保险金责任，但应向投保人无息退还已交纳的保险费，同时本合同终止。

第七条犹豫期

除另有约定外，自本合同生效之日起15日（含第15日）为犹豫期。在此期间如果投保人认为本合同与投保需求不相符，投保人可以在此期间提出解除本合同，保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。

自保险人收到投保人解除合同的书面申请或双方认可的其他形式起，本合同即被解除，合同解除前发生的保险事故保险人不承担保险责任。

投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出解除本合同的申请，视为投保人的书面申请。

第八条免赔额

本合同中的免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本合同保险责任范围内的医疗费用，但依照本合同约定仍旧由被保险人自行承担，本合同不予赔付的金额。

第九条补偿原则和赔付标准

本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险（释义十一）、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得本合同责任范围内医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的合理的特定进口药品费用扣除其已获得费用补偿后的余额按本合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

第十条责任免除

3

下列费用或因下列情形之一导致被保险人支出特种进口药品费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）使用未获得特定医疗机构所在地政府许可或批准的药品或药物；

（二）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及前述治疗产生的后果所产生的费用；

（三）被保险人在中华人民共和国