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住院病历质量监控管理制度1(范文)

第一章总则

第一条目的与依据

为加强住院病历质量管理，确保病历记录的完整性、准确性和及时性，提高医疗服务质量，保障患者安全，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于我院所有住院病历的质量监控管理工作，包括病历的书写、审核、归档、保管及质量评估等各个环节。

第三条管理原则

1.依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行病历质量管理。

2.全程监控：对病历的形成、使用、保管等全过程进行监控。

3.责任明确：明确各级医务人员和管理人员在病历质量管理中的职责。

4.持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。

第二章组织机构与职责

第四条组织机构

1.病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关科室负责人及部分临床专家。

2.病历质量管理办公室：设在医务科，负责日常病历质量监控管理工作。

第五条职责分工

1.病历质量管理委员会

制定和修订病历质量监控管理制度。

定期召开会议，审议病历质量监控工作计划和总结。

组织开展病历质量评估和考核。

决定病历质量管理的重大事项。

2.病历质量管理办公室

负责病历质量监控的具体实施工作。

组织开展病历书写规范培训。

定期检查病历质量，发现问题及时反馈并督促整改。

建立病历质量管理档案，记录病历质量监控情况。

3.临床科室

负责本科室病历的日常管理和质量控制。

指定专人负责病历的审核和归档。

配合病历质量管理办公室开展病历质量检查和整改工作。

4.医务人员

严格按照病历书写规范进行病历记录。

对所书写病历的真实性、完整性和准确性负责。

接受病历质量管理相关培训，提高病历书写质量。

第三章病历书写规范

第六条书写原则

1.真实性：病历记录必须真实反映患者的病情和治疗过程，不得伪造、篡改。

2.完整性：病历内容应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等各个方面。

3.准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。

4.及时性：病历记录应及时完成，不得拖延。

第七条书写要求

1.入院记录

包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。

应在患者入院后24小时内完成。

2.病程记录

包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、病例讨论记录等。

日常病程记录应每日记录，病情变化时随时记录。

3.手术记录

包括术前讨论、手术同意书、手术记录、术后病程记录等。

手术记录应在术后24小时内完成。

4.出院记录

包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。

应在患者出院前完成。

5.死亡记录

包括入院日期、死亡日期、住院天数、入院诊断、死亡诊断、诊疗经过、死亡原因等。

应在患者死亡后24小时内完成。

第八条书写格式

1.纸张要求：使用医院统一规定的病历纸，字迹清晰，不得涂改。

2.字体要求：使用规范的汉字，不得使用简化字、异体字。

3.格式要求：按照医院规定的病历书写格式进行书写，段落分明，层次清晰。

第四章病历审核与归档

第九条病历审核

1.科室审核

科室主任或指定专人负责对本科室出院病历进行审核。

审核内容包括病历的完整性、准确性、及时性等。

发现问题及时反馈给相关医务人员进行整改。

2.医务科审核

医务科定期对全院出院病历进行抽查审核。

审核内容包括病历书写规范、诊疗合理性等。

对审核中发现的问题进行记录，并反馈给相关科室进行整改。

第十条病历归档

1.归档时限

出院病历应在患者出院后7个工作日内完成归档。

死亡病历应在患者死亡后7个工作日内完成归档。

2.归档要求

病历归档前应确保病历的完整性、准确性和及时性。

病历归档时应按照医院规定的归档顺序进行整理。

病历归档后应妥善保管，防止遗失、损坏。

第五章病历质量评估与考核

第十一条病历质量评估

1.评估内容

病历书写的规范性。

病历内容的完整性、准确性、及时性。

诊疗过程的合理性。

护理记录的规范性。

2.评估方法

定期开展病历质量检查，包括科室自查、医务科抽查、专家评审等。

采用量化评分方法，对病历质量进行综合评估。

3.评估结果