社区获得性肺炎及医院获得性肺炎.ppt

**2005年ATS/IDSA指南认为HAP/VAP的临床诊断应包括两层含义，一方面确定是否患有肺炎，另一方面确定肺炎的病原学。很多医生研究了临床标准对诊断HAP的准确性，影像学见肺部浸润影加一项临床表现（发热、白细胞增高、脓性痰）的敏感性高，但特异性低（特别对于VAP）。但一项结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加两项临床表现，诊断HAP的敏感性达69%，特异性达75%；但如果所有临床表现均满足，敏感性会下降，可能会漏诊很多的HAP。因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP的可能。下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和感染，还可减少抗生素的过量使用，特别是那些低度怀疑HAP者。气管内吸出物培养诊断阈值为≥106cfu/mL，支气管肺泡灌洗（BAL）的诊断阈值为104cfu/ml或105cfu/mL，诊断VAP的敏感性为（73±18）%，特异性为（82±19）%。保护性毛刷（PSB）的诊断阈值为103cfu/mL，与BAL相比，PSB的重复性较差，敏感性和特异性分别为（66±19）%和（90±15）%。因此，PSB对于诊断HAP的特异性高于敏感性，阳性结果可以提高诊断的准确性。定量培养出现假阴性的主要原因是最近使用过抗生素或抗生素发生改变，在这种情况下，适当降低定量培养的阈值可以减少假阴性。***EmiliDiaz等在2003年发表的文献中提到治疗VAP的3个重要环节：一、怀疑VAP时候，基于危险因素进行经验性治疗和微生物检查立即开始二、经验性治疗尽可能考虑常见菌相关的危险因素，及早进行细菌培养、革兰染色鉴定以及药敏实验。尽可能选择适当抗生素，MRSA的危险因素有慢性阻塞性肺病、皮质激素治疗、长期使用呼吸机、曾使用过抗生素、曾做气管切开；铜绿假单胞菌的危险因素有慢性阻塞性肺病、皮质激素治疗、长期使用呼吸机、曾使用过抗生素；鲍曼不动杆菌的危险因素有ARDS、脑损伤、神经疾病、曾用头孢菌素。有危险性因素存在时，应该考虑特殊病原菌的可能性。若MRSA，则开始抗MRSA治疗；若鲍曼不动杆菌，则开始碳青霉烯类治疗；若铜绿假单胞菌，则开始两药联合治疗；以上均无：则开始抗生素治疗，考虑当地微生物流行病学。三、在肺炎发作的48~72小时重新评估治疗疗效并调整治疗方案*为了避免滥用抗生素产生不必要的并发症、过多的医疗费用以及耐药菌的出现，人们提出了抗生素的降阶梯治疗：在怀疑VAP的情况下，首先使用广谱抗菌药物或者联合用药，以确保抗菌谱包含所有可能的病原菌，甚至是多药耐药菌。一旦微生物鉴定以及药敏试验结果出来，则将经验性治疗改为相对窄谱的药物或者停止使用抗生素，以免增加不必要的费用和不良反应的风险。同时根据临床治疗效应以及有无非发酵杆菌感染决定抗生素疗程：若临床效果好，且没有分离出非发酵菌则缩短抗生素治疗疗程；若临床效应出现慢，或分离出非发酵菌，则延长抗生素疗程。尽管资料有限，但新近多项关于降阶梯治疗的研究表明：在充分初始治疗中实现降阶梯治疗的比率高；降阶梯治疗在减少抗生素的使用同时，可以有效控制耐药菌的产生；总的治疗时间缩短；有效降低肺炎的复发；临床效果好，死亡率降低。临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP临床分离菌特点第63页,共82页，星期六，2024年，5月随着VAP发生时间病原菌有所变化DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765发病时间对病原菌构成的影响第64页,共82页，星期六，2024年，5月①铜绿假单胞菌：气管插管或气管切开后应用机械通气的患者,长期或大量使用抗菌药物、糖皮质激素、慢性肺部疾病和营养不良者②流感杆菌：早发院内获得性肺炎与未用过抗菌药物治疗的患者③金葡菌：昏迷、糖尿病、头部外伤、肾功能衰竭、近期流感、已使用过多种抗菌药物者(多为MRSA感染)④军团菌:应用大量糖皮质激素、细胞毒化疗药物,但未应用过抗菌药物治疗的患者⑤厌氧菌:大量误吸胃内容物、近期做过胸腹部手术的患者⑥曲霉菌：使用过多种抗菌药物、慢性阻塞性肺疾病合并应用糖皮质激素者⑦混合性细菌感染:慢性阻塞性肺疾病、食道反流伴