信息系统设备运维申请表 .pdfVIP

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XX信息系统/设备运维申请单

编号:

申请单位

资源类型:□HIS组□集成平台□电子病历□急诊分诊及移动护理

申请信息

□门诊分诊叫号系统及输液□LIS系统□PACS系统□手麻系统

□体检系统□院感系统传染病上报系统□心电系统□病案归档系统

□血透系统□其他______________

资源IP地址:______________________

申请原因:

申请人日期联系方式

使用人日期联系方式

负责人签名日期联系方式

申请类型□新增□续期□锁定

信息中心审批□同意□不同意

运维账号:________________VPN账号:________________

账号有效期:______________天,如需续期,请在有效期前3工作日申请。

请及时更改密码,妥善保管账号与密码。

领导签名:

年月日

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