外科学 泌尿男生殖系结核.pptx

;;概述;20世纪90年代，全球结核疫情回升。原因：①对结核病的忽视，移民难民增加。②HIV流行，AIDS中20-58%合并有结核病。③抗痨药物耐药。

WHO报道，目前全球每年新发结核病人800万～1000万，其中60%在亚太地区，而100万例在中国，我国结核病人数居世界第二位。

;结核病以肺结核为主，泌尿生殖系结核占8-20%

泌尿系结核起源于肾，肾结核多起源于肺结核，少数起源于骨关节结核，是结核分枝杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。结核杆菌可随尿流下行感染整个泌尿、男生殖系。

往往在肺结核发生或愈后3－10年以上出现症状。

;病理

;髓质肾结核

肾皮质结核病人免疫能力较低,病灶不愈合则发展为肾髓质结核,病变在髓质内继续发展穿破肾乳头，达到肾盏、肾盂，引起结核性肾盂肾炎出现临床症状及影像学上改变，即临床结核,多数为单侧病变。;肾结核常见的病理改变：结核肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙化纤维化。

肾乳头溃疡，干酪样坏死

肾盏颈纤维化狭窄，形成局限的闭合脓腔

结核性肾周炎或肾周寒性脓肿，结核窦道

结核钙化;肾自截结核病变经肾盂粘膜表面、

粘膜下层和结核杆菌尿液的直接接触扩

散至输尿管，输尿管结核发生纤维化致

管腔狭窄影响尿液引流，促进结核病变

的发展，成为结核性脓肾。临床上有时

可见到输尿管完全闭合，含菌的尿液不能进入膀胱，膀胱

病变反而见好转，膀胱刺激症状缓解，尿中亦无明显改变

，出现所谓“肾自截”的情况。但病灶中仍存在活的结核

杆菌，不容忽视。

;输尿管结核的病理改变

膀胱结核的病理改变

尿道结核病理改变

泌尿系结核主要的病理改变肾皮质的阻塞性缺血性萎缩，肾髓质的干酪样坏死，空洞形成，尿路的纤维化梗阻;临床表现

;尿频、尿急、尿痛

肾结核发病是一个较为缓慢的过程，最早出现症状为尿频，进行性加重。开始时夜尿较为明显。排尿次数逐渐增多，由3～5次逐渐增加至于10～20次。伴尿急尿痛。

原因脓尿及由结核杆菌引起酸性尿、膀胱形成结核性溃疡加重尿频，晚期膀胱挛缩引起。;血尿是肾结核另一个主要症状，国内统计67.8%病人伴有血尿，表现为全程血尿终末加重。血尿原因：结核性膀胱炎溃疡所致，偶尔肾结核所致并伴有绞痛

肾结核血尿多出现在尿路刺激症状之后，也有以血尿为起始症状者

脓尿表现为不同程度脓尿，为常见症状，严重者尿呈米汤样，也可混有血液，成为脓血尿;肾区疼痛和肿块

男性生殖系统结核的表现

全身症状常不明显。可有发热、盗汗、贫血、消瘦、食欲不振、血沉快等。结核性挛缩膀胱，尿频严重甚至尿失禁。双肾结核或一侧肾结核对侧肾积水，慢性肾功能衰竭（少尿、无尿）。部分肾结核伴有高血压。肾结核可并存其他部位结核，如骨关节结核;诊断鉴别诊断

;实验室检查

尿常规尿呈酸性，少量尿见血有白细胞，红细胞，或呈脓血尿

尿结核抗酸杆菌检查尿沉淀涂片抗酸染色约50%～70%的病例可找到抗酸杆菌，若找到抗酸杆菌不应作为诊断肾结核的唯一依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌。尿结核杆菌培养可靠，是诊断肾结核的关键，但时间长（4～8周）。

方法晨尿，查3次，提高阳性率?

尿液结核DNA;影像学检查;KUB

左肾结核钙化;静脉尿路造影（IVU）

早期肾盏边缘不光滑，虫蛀状

肾盏失去杯形，形成空洞，空洞充盈

不全或不显影

结核脓肿可使肾盂肾盏变形，或压迹

无功能肾不显影，不能显示典型结核性

破坏病变

逆行肾盂造影

输尿管僵硬呈虫蛀状，管腔狭窄，

显示肾空洞样破坏;逆行肾盂造影

左肾结核

左上肾盏部有狭窄,上盏不规则破坏;逆行肾盂造影

右肾结核

右肾上、中肾盏部明显狭窄,造影剂不能进入，下盏重度积水，输尿管多段虫蚀样破坏，狭窄;逆行造影

左肾左输尿管结核

左上中盏扩大积水,下盏部分破坏,左输尿管上段不规则破坏及扩张,膀胱容积小,边缘不规则;CT（2014年指南临床诊断金标准）

在显示肾和输尿管的解剖方面优于B超和IVU，可以显示肾盂、肾盏变形，皮质空洞和钙化灶。;CT右肾多个环形空洞伴对侧肾盂积水;MRI

水成像对诊断肾结核对侧肾积水有特殊优越性。

;膀胱镜检查

当尿路造影不显影时，可用膀胱镜并行逆行插管

膀胱粘膜充血、水肿，结核结节、溃疡、肉芽肿及瘢痕。

输尿管口洞穴样改变

注意：

1.对抗菌药治疗效果不佳的膀胱炎病人要追查

2.对男性生殖系统结核病人要追查

禁忌症膀胱挛缩避免行膀胱镜检查

;正常输尿管开口膀胱结核输尿管开口;鉴别诊断

;治疗

;治疗;手术治疗

抗结核治疗6-9月无效，肾结核破坏严重者