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众安在线财产保险股份有限公司附加住院医疗保险条款（互联网）

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(众安在线)(备-医疗保险)【2023】(附)059号

第一部分总则

第一条合同构成

本附加险合同须附加于主保险合同（以下简称“主合同”）。

凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。主合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主合同为准。

主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第二条保险责任

本附加险合同的保险责任包括“住院医疗社保内医疗费用保险金”和“住院医疗社保外医疗费用保险金”，其中“住院医疗社保内医疗费用保险金”为必选责任，“住院医疗社保外医疗费用保险金”为可选责任。可选责任不可单独投保，具体保险责任以投保人与保险人约定为准，并在保险合同中载明。

在本附加险合同保险期间内，被保险人自本附加险合同生效之日起因遭受意外伤害或经过本附加险合同约定的等待期（释义一）后因罹患疾病，在本附加险合同约定的医疗机构（释义二）住院（释义三）治疗的，保险人对下述费用，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例承担给付住院医疗保险金的责任。

（一）住院医疗社保内医疗费用保险金（必选）

对于被保险人所支付的在住院期间发生的、符合当地基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险（释义四）范围内的必需且合理的住院医疗费用（释义五）。

（二）住院医疗社保外医疗费用保险金（可选）

对于被保险人所支付的在住院期间发生的、超出当地基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围的必需且合理的住院医疗费用。

被保险人因保险事故须到医疗机构进行必需且合理的住院治疗，在本附加险合同保险期间内，每次保险事故累计住院治疗天数以180日为限，保险人对超出180日住院所产生的医疗费用不承担给付保险金责任。

被保险人因保险事故须到医疗机构进行必需且合理的住院治疗，若至本附加险合同终止日治疗仍未结束的，保险人继续承担给付保险金责任，并最长延续至本附加险合同终止日起第30日且该次保险事故累计治疗天数不超过180日。

无论被保险人一次或多次发生保险事故住院治疗，保险人均按上述约定承担给付保险金责任，但累计给付的保险金总额达到保险合同所载的该被保险人的保险金额时，本附加险合

同对该被保险人的保险责任终止。

本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它途径（包括农村合作医疗保险、基本医疗保险、公费医疗、任何第三方个人或工作单位、保险人在内的任何商业保险机构、政府机构或者社会福利机构等）获得医疗费用补偿，保险人以保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照本附加险合同约定给付保险金。

针对被保险人以有社保身份投保并且使用社保结算、或以有社保身份投保但未使用社保结算、或以无社保身份投保的，投保人和保险人可分别约定免赔额和给付比例，并在保险合同中载明。

第三条责任免除

因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：

（一）被保险人在参加本附加险合同前已经存在的既往症（释义六）、受伤或异常检查结果；

（二）被保险人在等待期届满前罹患的疾病，或在等待期届满前已就医并在等待期后确诊的疾病；

（三）被保险人在不符合本附加险合同约定的医疗机构就诊发生的医疗费用；

（四）因被保险人不遵守医疗机构的规章制度，不配合治疗的行为造成的后果；

（五）康复治疗或训练、休养或疗养、健康体检、非处方药物、保健食品及用品、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；

（六）被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、以美容为目的的整形手术、牙科治疗、牙科保健，及所有前述的手术导致的并发症或医疗事故；

（七）交通费、伙食费、误工费、取暖费等费用；

（八）被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

（九）被保险人作为人体器官捐赠者的任何费用。

主保险合同约定的责任免除同样适用本附加险合同，若主保险合同中的责任免除条款与本附加险合同的约定有相抵触之处，则以本附加险合同的约定为准。

第四条保险金额、免赔额和给付比例

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加险合同的保险金额由投保人、保险人协商确定，并在保险合同中载明。

本附加险合同的免赔额、给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险合同中载明。

第五条保险期间和不保证续保

本附加险合同为不保证续保合同