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护理不良事件报告单
上报日期：年月日
科室床号姓名性别年龄住院号
诊断：责任人：
1．入院日期年月日发生时间年月日时分报告人：
2.不良事件类型：?猝死?运送中病情变化?误吸/窒息￡院内压疮￡坠床￡跌倒?烫伤?外走￡自杀/自伤?暴力行为?识别患者错误?给药错误?输液反应?导管脱落/拔出?失窃
?噎食/吞服异物?咬破体温表?外伤/割伤?火灾?烧伤（?火?电）
?蓄意破坏?医疗材料故障?仪器故障?其他
患者情况：
不良事件发生前：TPRBP
患者精神状况
0
不良事件发生后：TPRBP
患者精神状况
4.不良事件发生前24小时内用药：?无?利尿剂?镇静剂?降压药?其他
5.不良事件发生前采取的特殊预防措施：?无?家属陪护?已告知?床边护栏?标识
?约束?填报不良事件报告表?其他
6.不良事件发生地点：?病房?活动室?走廊?厕所?病区外?其他
7.不良事件发生原因：?人为因素?病人推搡?环境因素（?地面湿滑/不平整?鞋子不合适）
?仪器设备故障?年老体弱?行动不便?步态不稳?视力缺损?体位性低血压
?极度兴奋躁动?情绪低落?癫痫发作?病情恶化?酒瘾?毒瘾?与制度有关
?与流程有关?其他
损伤认可：?无明显外伤?擦伤?撞伤?烧伤/烫伤?关节脱位?骨折?出血?刺伤
?挫伤?溃烂?其他
不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）
10.是否通知家属：?是于月日时分通知家属?否原因：
11.不良事件发生时护士在病区的活动：?不在岗?做护理治疗?交接班?巡视病房
?护理文书书写?其他
12.不良事件发生时处理方法（当班护士填写）：
?立即通知（?科室护士长?值班医生?行政总值班）￡收缴危险物品￡加强护理防范
?予以劝慰及支持?请家属及亲友多注意?其他
13.不良事件发生后处理方法(科室护士长填写)
?报告护理部 ?报告院感办?科室护士讨论会?报告相关科室?个别培训?在职教育
?个案分析?常规/流程/政策改变?其他
14.科室是否发生过类似事件：?是（本年度次）?否
不良事件等级：
?Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失
?Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害
?Ⅲ级事件（未造成
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