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众安在线财产保险股份有限公司个人特定医疗保险条款（互联网版）

注册号：C00017932512021120404753

(众安在线)(备-医疗保险)【2021】(主)150号

第一部分总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保，本合同成立。

第三条投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条被保险人

除本合同另有约定外，初次投保时年龄为出生满30天至65周岁（释义二）（含65周岁），能正常工作、生活且符合健康告知的自然人，可作为本合同的被保险人。被保险人年满105周岁前（含105周岁），保险期间届满，可以重新向保险人申请投保本产品，并经过保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

第五条受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条保险责任

本合同的保险责任包括“特定医疗保险金”和“严重药品不良反应住院医疗保险金”。

所投保的保险责任一经确定，在保险期间内不得变更。

（一）特定医疗保险金

在保险期间内，被保险人在等待期（释义三）后，经医院（释义四）的专科医生（释义五）诊断罹患疾病，对治疗实际发生的且同时满足以下条件的特定医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后按本合同约定的给付比例给付特定医疗保险金。当累计给付金额之和达到特定医疗保险金额时，保险人对被保险人在特定医疗保险金项下的保险责任终止。

给付特定医疗保险金需同时满足以下条件：

1.该特定医疗费用项目必须在约定的“特定医疗项目清单”（释义六）中；

2.该特定医疗费用项目须为被保险人当前治疗必需且合理（释义七）的项目；

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3.该特定医疗费用项目需在保险人指定或认可的医院或药店（释义八）发生。

（二）严重药品不良反应住院医疗保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后，因正常使用“特定医疗项目清单”中的医疗项目进行治疗产生严重药品不良反应（释义九），经医院诊断必须接受住院（释义十）治疗时，被保险人住院期间发生的需个人支付的、符合当地（释义十一）基本医疗保险（释义十二）规定的目录范围内的、必需且合理的医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后按本合同约定的给付比例给付严重药品不良反应住院医疗保险金。当累计给付金额之和达到严重药品不良反应住院医疗保险金额时，保险人对被保险人在严重药品不良反应住院医疗保险金项下的保险责任终止。

在保险期间内，若保险人上述责任下的累计给付保险金的总额达到本合同载明的总保险金额时，本合同终止。

第七条免赔额

本合同中的免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本合同保险责任范围内的医疗费用，但依照本合同约定仍旧由被保险人自行承担，本合同不予赔付的金额。只有当保险期间内的免赔额因以下两种情况抵扣完毕时，保险人才开始按照约定承担赔付责任：

（一）被保险人自行承担的属于本合同保险责任范围内的医疗费用，包括其基本医疗保险个人账户支出的医疗费用；

（二）从基本医疗保险和公费医疗保险之外的其他途径获得的属于本合同保险责任范围内的医疗费用补偿。

通过基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。

举例来说，假设免赔额为10000元，如被保险人在保险期间内未就诊过，则免赔额余额为10000元；如第一次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为5000元，针对本次就诊理赔后免赔额余额为5000元，本次赔付为0元；如第二次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为8000元，则针对本次就诊理赔后免赔额余额为0元，本次赔付为3000元乘以赔付比例。由于免赔额已抵扣完毕，在该被保险人剩余的保险期间内，不再需要抵扣免赔额。

第八条补偿原则和赔付标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

（二）若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以参加基本医疗保

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险或公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据本合同单独约定的给付比例进行赔付。

第九条责任免除

因下列