降低护士给药错误的发生率.pptVIP

给药错误的可持续改进P计划D实施 C检验A处理S标准化流程标准化检查经常化损害最低化PDCAPDCAPDCA这是我们选定用药安全作为主题的原因。*DDQ成立，主题选定，我们制定了半年计划，计划对8-9月的用药开始资料收集，通过分析查找真因，制定改进措施，于10-11月实施。*下面是我们按计划收集的2016年8-9月的有关给药的不良事件或者未造成后果事件。主要由8名圈员收集不良事件，未造成后果事件，隐患事件，还有及时发现纠正的给药错误事件。根据药物终端出错的原因把它大致分为以下7大类型。*通过饼状图我们可以很直观的看出哪些占比最重。*针对给药错误事件的执行身份和原因作了简单统计，可以看见，主要出错对象为低年资护士和规陪实习护士，高年资护士没有履行带教职责，造成给药错误或者给药指导缺陷*我们将给药错误制成柏拉图可以明显看见他们的累积百分比，从而得知前四位为我们的主要改进类型*根据给药错误类型，结合实际情况，我们圈进行头脑风暴，分析出相关小因素，可以看到大多给药错误严重违反给药查对制度，对药品病情不了解造成。*我们将这些真因归类，最后确定了3大对策*8名圈员投票参照品管圈辅助工具，我们也设置5分为满分，需要一个相关部门协助为3分，两个部门协助为1分，最后，有2名DDQ认为需要医生和患者协助配合，打分3分，其他DDQ为5分，圈能力平均分值4分，所以圈能力为90%。*对比之下可以看见下降幅度比较大*有了目标值，我们开始戴明循环，通过计划实施检验和处理，最后让优化下来的制度和流程标准化，通过流程标准化，检查经常化达到损害最低化*下图是实施过程中我们拍摄的照片，图一时集中发药单，可以看见，很多给药方法跟医嘱不符，这个电子病历跟医生沟通多次了，但可能由于时间关系，还是有很多没有具体用法，所以我们一定要两人将发药单跟病历核对修改之后再给药*下图是我们集中发药的余药放置点，由最后的给药者统计清点，数目不符就会查找原因，往往都有给药错误，但是能够通过查找及时纠正，这也是我们本次优质护理改进最有效地措施。*下面是我们在品管圈活动中制定的3个标准化流程，当然不一定全面，我们还会不断改进。*跟计划完成值2.95例/月比较，目标达成。*为保证给药安全，上述3例的真因将是我们下次努力的方向*降低护士给药错误的发生率平湖内科圈名：点点圈（DDQ）成立时间：2016年7月圈成员：8名，主管3名，护师3名，护士2名使命：维护科室用药安全。收集给药错误相关资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进措施，严格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度。3214圈背景在日常护理工作中给药最多的环节就是清点，我们以“点点圈”的第一个拼音字母DDQ作为我们圈的名字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱心提醒大家要多多用心。圈徽意义谭景良余敏刘久艳谭姝姝陈雪张贻箭圈长：黄亚艺助理：聂红英主题选定用药安全医院《患者安全目标》最重要内容之一患者基本权利科室保障安全提高工作效率护士提高患者满意度减少差错发生根据8、9月份现状把握整改相应措施，于10月、11月对比实施拟定计划给药错误类型统计本科2016年8-9月常见用药错误统计

平湖内科2016年8-9月给药错误统计图主要原因分析给药错误药物错误给药时间错误患者错误给药剂量错误给药途径错误遗漏未用两种以上的方法识别患者相似药未仔细查对药名未仔细查对治疗单处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致对药品性能及常用量不熟悉未评估患者缺乏药品知识缺乏工作经验患者依从性差未评估患者对药物性能不了解未仔细查对医嘱执行口头医嘱未经确认未携带发药本（单）发药患者外出，未及时联系患者未发药物未交班漏执行医嘱未仔细核对医嘱健康教育不到位转床患者信息未及时更新多规格药物标注不清楚，惯性思维实习生单独给药，未查对治疗单上的用法补开药，漏打印发药单真因归类拟定对策提高查对制度的执行准确度未严格查对给药单、治疗单未携带治疗单，给药单查对不严谨看似药未仔细查对护士的主观能动性外出患者未落实给药并无交班放任实习生单独发药余药无人管理查对提高护士给药指导的完整性护士对药品性能不熟悉缺乏经验，不知道指导内容未遵医嘱指导用药月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次（依据8-9月统计计算而来）根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共同认为给药时间错误、药