医院手术安全核查表.pdf

医院手术安全核查表

日期：科别：住院号：实施麻醉名称：

实施手术名称：术者：

1.麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认

患者姓名与年龄正确是口否口

手术方式正确是口否口

手术部位与标示正确是口否口

手术知情同意是口否口

麻醉知情同意是口否口

麻醉方式正确是口否口

麻醉安全检查完成是口否口

术野皮肤准备正确是口否口

静脉通道建立完成是口否口

是否有过敏史有口无口

术前是否已备血有口无口

关节假体口/体内植入物口／影像学支持口

其他：有口无口

2.手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认

患者姓名与年龄正确是口否口

手术方式正确是口否口

手术部位与标示正确是口否口

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：失血量口手术难度口其他口

麻醉医师陈述：心肺功能异常等口其他口

手术护士陈述：物品灭菌合格口仪器设备口预防性抗菌药核对与使用口其他口

需要相关影像资料有口无口

其他：有口无口

3.患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认

实际手术名称确认是口否口

手术用物清点正确是口否口

手术标本确认：是口否口

患者姓名口病案号口无口

皮肤是否完整：是口否口

各种管路：中心静脉通路口动脉通路口气管插管口伤口引流口胃管口尿管口其他

管路口

患者去向：恢复室口病房口ICU病房口急诊口

其他：有口无口

手术医生签名：麻醉师签名：手术护士签名

医院手术安全核查表

日期：科别：住院号：实施麻醉名称：

实施手术名称：术者：

1.麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认

患者姓名与年龄正确是口否口

手术方式正确是口否口

手术部位与标示正确是口否口

手术知情同意是口否口

麻醉知情同意是口否口

麻醉方式正确是口否口

麻醉安全检查完成是口否口

术野皮肤准备正确是口否口

静脉通道建立完成是口否口

是否有过敏史有口无口

术前是否已备血有口无口

关节假体口/体内植入物口／影像学支持口

其他：有口无口

2.手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认

患