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医保内控的管理制度

医疗保险内控管理制度是医疗机构为了确保医疗保险基金的合理使用、提高医疗服务质量、防范医疗保险欺诈行为而制定的一系列规章制度。

一、总则

1.1目的与意义

本制度旨在规范医疗保险基金的使用和管理，保障参保人员合法权益，提高医疗服务质量，防范医疗保险欺诈行为，促进医疗保险制度的健康发展。

1.2适用范围

本制度适用于我国各级医疗机构、医疗保险经办机构、参保人员以及其他与医疗保险基金管理相关的单位和个人。

1.3基本原则

（1）合法性原则：医疗保险基金的使用和管理应遵循国家法律法规和政策规定。

（2）合理性原则：医疗保险基金的使用应合理、合规，确保医疗服务的质量和效率。

（3）公开透明原则：医疗保险基金的使用和管理应公开透明，接受社会监督。

（4）风险管理原则：医疗机构应加强医疗保险基金的风险管理，防范欺诈行为。

二、组织机构与职责

2.1医疗保险内控组织机构

医疗机构应设立医疗保险内控组织机构，负责医疗保险基金的使用和管理。

2.2职责划分

（1）医疗保险内控组织机构的职责：

1）制定医疗保险内控管理制度和操作规程；

2）组织实施医疗保险基金的使用和管理；

3）监督、检查医疗保险基金的使用和管理情况；

4）对医疗保险基金使用和管理中的问题提出整改意见；

5）向上级医疗保险经办机构报告医疗保险基金的使用和管理情况。

（2）医疗机构其他相关部门的职责：

1）财务部门：负责医疗保险基金的核算、支付和监督；

2）医务部门：负责医疗服务的质量控制；

3）审计部门：负责医疗保险基金的审计监督；

4）信息部门：负责医疗保险基金管理信息系统的建设和维护。

三、医疗保险基金使用管理

3.1医疗保险基金支付范围

医疗保险基金支付范围包括：基本医疗保险、大病保险、医疗救助等。

3.2医疗保险基金支付标准

医疗保险基金支付标准按照国家、省、市相关规定执行。

3.3医疗保险基金支付程序

（1）参保人员就医时，应出示医疗保险凭证；

（2）医疗机构应根据医疗保险政策，合理开具处方和收费；

（3）医疗机构应将医疗保险基金支付范围内的费用，及时上传至医疗保险基金管理信息系统；

（4）医疗保险经办机构对上传的费用进行审核，符合支付条件的，将医疗保险基金支付给医疗机构。

3.4医疗保险基金支付监督

（1）医疗机构应建立健全医疗保险基金支付内部管理制度，确保支付过程的合规性；

（2）医疗保险经办机构应加强对医疗机构医疗保险基金支付情况的监督，定期对医疗机构进行现场检查；

（3）医疗保险内控组织机构应定期对医疗保险基金支付情况进行内部审计。

四、医疗保险基金风险管理

4.1风险识别

医疗机构应加强对医疗保险基金使用过程中的风险识别，包括：医疗服务质量风险、医疗保险欺诈风险、医疗保险基金支付风险等。

4.2风险评估

医疗机构应对识别出的风险进行评估，确定风险等级和风险应对策略。

4.3风险控制

医疗机构应采取以下风险控制措施：

（1）加强医疗服务质量控制，提高医疗服务水平；

（2）建立健全医疗保险基金支付内部管理制度，防范医疗保险欺诈行为；

（3）加强医疗保险基金管理信息系统的建设，提高医疗保险基金支付效率；

（4）加强医疗保险基金使用情况的监督和检查，及时发现和纠正问题。

4.4风险监测与报告

医疗机构应建立健全医疗保险基金风险监测与报告制度，对风险控制措施的实施情况进行监测，定期向上级医疗保险经办机构报告风险监测情况。

五、医疗保险基金违规行为处理

5.1违规行为认定

医疗机构应明确医疗保险基金违规行为的认定标准，包括：违规开具处方、违规收费、违规支付医疗保险基金等。

5.2违规行为处理

（1）医疗机构应建立健全医疗保险基金违规行为处理制度，对违规行为进行严肃处理；

（2）对违规开具处方的医务人员，应给予相应的处罚，情节严重的，取消其医疗保险基金支付资格；

（3）对违规收费的医疗机构，应追缴违规收费金额，并给予相应的处罚；

（4）对违规支付医疗保险基金的医疗机构，应追回违规支付的基金，并给予相应的处罚。

六、附则

6.1本制度自发布之日起实施。

6.2本制度的解释权归医疗机构医疗保险内控组织机构。

6.3医疗机构可根据本制度，结合实际情况，制定具体的实施细则。

通过以上医疗保险内控管理制度，医疗机构可以更好地规范医疗保险基金的使用和管理，提高医疗服务质量，防范医疗保险欺诈行为，确保医疗保险制度的健康发展。