原创力文档******人民医院
手术安全核查记录单手术安全核查记录单
姓名：年龄：性别：男女病区：床号：住院号：
日期：年月日手术间：麻醉方式：择期手术急诊手术
手术名称：
麻醉实施前麻醉实施前手术开始前患者离开手术室
患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：
是否是否是否
手术方式确认：是否手术方式确认：是否实际手术方式确认：是否
手术部位与标识正确：是否手术部位与标识确认：
******人民医院
手术安全核查记录单手术安全核查记录单
姓名：年龄：性别：男女病区：床号：住院号：
日期：年月日手术间：麻醉方式：择期手术急诊手术
手术名称：
麻醉实施前麻醉实施前手术开始前患者离开手术室
患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：
是否是否是否
手术方式确认：是否手术方式确认：是否实际手术方式确认：是否
手术部位与标识正确：是否手术部位与标识确认：
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