心脏病人非心脏外科手术围手术期处.ppt

*第五步如果患者功能状态差，有症状或不清楚术前心脏评估步骤#2022*手术本身因素手术风险因素#2022*具体疾病的评估与处理*冠心病患者非心脏手术围手术期的处理*内科治疗7天，急性心梗↑↑30天，近期心梗↑6周，风险变小，可考虑中小手术↓CABG可视为正常人PCI添加标题冠心病添加标题*多支狭窄，未发生心梗，症状稳定01添加标题可行中小手术02添加标题高风险手术---先行CABG或PCI03添加标题急性心梗区域的冠脉血管04添加标题严重狭窄---侧枝循环建立---少发生05添加标题中度狭窄---斑块易脱落↑06添加标题侧枝循环未建立↑07添加标题*日常生活活动就可诱发心绞痛.平静心电图持续存在ST段下移和T波改变并存高血压心胸比值0.55(5)LVEF0.4(6)有频发性室性过早搏动(早搏),二联律或多源性室性早搏者.稳定型心绞痛下列因素增加心血管事件的危险性*不稳定型心绞痛4周内新发或者急进型心绞痛者（急性心肌梗死危险性增加）→只行急诊手术推迟一般手术肿瘤病人虽非急诊手术,但也不宜延误手术,如果条件允许,可先行PTCA再施行手术.*心梗病史择期手术应推迟至心梗后6个月（至少3个月）。对于已行溶栓治疗而获得再通效果者,如果心功能恢复良好,可按一般冠心病病人对待。冠心病伴主动脉瓣显著狭窄者或并发心力衰竭者可增加手术后并发症发生率和手术死亡率。*心梗病史下列5个危险因素中3个者,围手术期容易发生心血管事件(1)有心绞痛(2)年龄大于70岁(3)同时患糖尿病(4)心电图上有Q波(5)有需治疗的室性早搏.*非心脏手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）是有益的（I类推荐A级证据），如下：1．严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。2．三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大3．二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜0.50，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者。4．高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗。5．急性ST抬高的心梗。除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值。ACC/AHA和ESC共同推荐PCI的相关问题#2022*高血压非心脏手术围手术

期的处理*围手术期血压的波动性病人对疾病、手术的恐惧，尤其急症病人对疼痛、意外伤害等因素添加标题125,000气管内插管，切皮及手术探查等强刺激，手术结束拔管前后添加标题150,000麻醉药与降压药的不恰当的联合使用添加标题170,000围手术期血压的波动原因*术前准备高血压是诱发CAD的重要因素（术中波动—心肌缺血）术前评估：血压水平，靶器官损害程度（心脑肾）无脏器损害，SBP180mmHgDBP110mmHgSBP180mmHgDBP110mmHg需要权衡高血压风险与延迟手术本身的风险01不延迟手术02不论是否有脏器损害，需延迟手术03*目前的专家意见01围手术期口服药物治疗，不间断02降压药物用至术日晨03β受体阻滞剂的应用04预防术中低血压的发生05术日晨停用ACEI或ARB（避免与麻醉药的协同）06术中低血压对心脏的危害甚于高血压07ACC/AHA和ESC08*各类抗高血压药的围手术期应用钙拮抗剂：手术病人禁食期间和手术时可选用静脉制剂如地尔硫卓、尼卡地平等。另外，地尔硫卓可能具有一定抗血小板作用，尤其与阿司匹林合用时可导致出血时间延长2倍，因此，有出血倾向或准备手术病人应注意。ACEI：对手术前需要停用口服药或手术过程中需要控制血压的病人可采用卡托普利静脉滴注。α1受体阻断剂：近年来问世的乌拉地尔为较有特色的α1受体阻断剂，其静脉制剂常用于高血压急症和控制手术过程中的高血压。*血压剧升，＞基础血压的25%～30%即应处理，在全麻时气管内插管最易引起血压剧升，目前尚无安全、确切的预防方法，可行的措施有咽喉部与气管内的充分表面麻醉，小量芬太尼静注，适宜的麻醉深度，诱导用药加深麻醉至血压降到波动允许的下限。对于气管内插管、手术切皮、开胸、开腹、内脏探查等刺激性强的操作一旦引起血压剧升，首先应适当加深麻醉，必要时可补注异丙芬、芬太尼，倘仍未能有效控制，可选用静脉