精神科护理记录书写存在的问题及对策.ppt

护理记录书写的内容7、意外事件的发生及处理经过8、病人请假外出的目的和时间、批准人、返回病房的时间及当时的病情9、临时或特殊给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况第63页,共69页，5月，星期六，2024年，5月护理记录书写的内容10、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤11、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”,观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察内容。12、死亡患者重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间第64页,共69页，5月，星期六，2024年，5月住院病人记录主要内容及要求一级病人记录频率应介于危重和一般病人记录之间。根据病人情况每班或每天记录，病情有变化随时记录。内容主要包括：病情变化、护理措施、结果、评价。二级三级病人根据病情可按照一般病人记录频率，每周1-2次。主要内容病情变化、康复训练、结果、评价等第65页,共69页，5月，星期六，2024年，5月住院病人记录主要内容及要求危重病人记录按照《规范》日间每2小时应有一次记录，夜间至少4小时有一次记录，病情变化随时记录。时间准确到分。内容主要包括生命体征、意识、出入量、病情变化、治疗护理措施、结果、评价等。第66页,共69页，5月，星期六，2024年，5月住院病人记录主要内容及要求记录时要注意三个“及时”和四个“时间”（1）发现问题及时记录、采取措施及时记录、观察效果及时记录（2）准确记录病情变化的时间、通知医师的时间、采取措施的时间、对病人履行告知义务的时间记所做，做所记第67页,共69页，5月，星期六，2024年，5月小结护理记录是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量，同时也是《医疗事故处理条例》规定的法律证据。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平,同时也反映医院的整体护理水平。护士应做到“写你所做的、做你所写的”,掌握客观、真实、准确、及时、完整的记录原则。第68页,共69页，5月，星期六，2024年，5月感谢大家观看第69页,共69页，5月，星期六，2024年，5月存在的问题及分析

血糖偏低、血压偏高应记录具体数字神志不清应记录具体的意识状态：嗜睡、昏睡、意识模糊或昏迷进食睡眠可，一般情况可衣着一般第31页,共69页，5月，星期六，2024年，5月存在的问题及分析5、记录内容简单、抽象、公式化、套用医学术语如注意休息，适当劳动，而未描述不做那一类重体力劳动，休息是按照正常睡眠时间计算还是有特殊要求等。加强营养，进清淡易消化、低脂低盐饮食等没有具体阐明哪些是利于患者康复的饮食。第32页,共69页，5月，星期六，2024年，5月存在的问题及分析遵医嘱按时服药，定期检查，未说明医嘱的具体要求及应注重的事项、时限，定期复查的时间和内容给予讲解疾病的相关知识，未描述讲解疾病的病因、临床表现、健康知识及转归等具体内容简单笼统，缺乏针对性，使患者不知所从，护理记录的指导作用得不到发挥。第33页,共69页，5月，星期六，2024年，5月存在的问题及分析6、护理记录不真实、不及时、不准确1、记录上描述健康宣教，口腔护理，督促或协助完成个人卫生，约束护理中协助翻身、活动四肢、协助小便或饮水喂食等措施但核实患者后并未落实到位。把这些措施看成是护理记录书写不可缺少的一部分，而不认为是我们对病人必不可少的工作职责。违背了“记所做”第34页,共69页，5月，星期六，2024年，5月存在的问题及分析2、漏记和补记现象?对某些危重患者，病情已明显产生变化了，但护士对病情观察不细致，所以未能及时写下记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。第35页,共69页，5月，星期六，2024年，5月存在的问题及分析3、涂改太多需要重抄时，在暂时找不到原记录的人员时，找人代抄，有的甚至代签姓名。重抄记录需在24h以内完成第36页,共69页，5月，星期六，2024年，5月存在的问题及分析例：医嘱15∶00开出持续低流量吸氧，立即执行。而护理记录单上17∶00才记录给持续低流量吸氧。如患者上午9∶00入院，医嘱1级护理，而11∶00才有一次护理记录。体现出护