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三叉神经痛，卡马西平效果差？轻中重度疼痛如何选药、再联用？

三叉神经痛是一种常见的周围神经病理性疼痛，可分为原发性和继发性。其中原发性三叉神经痛（PTN）分为纯发作性和伴持续性面痛，与微血管压迫神经、感觉性癫痫样发作、解剖结构异常等有关。

PTN?临床表现为三叉神经分布区域内（头面部、口腔内）反复发作的短暂性剧烈疼痛，疼痛呈针扎样、刀割样或电击样，呈间歇性，严重时有痛性抽搐。

PTN治疗包括药物治疗、注射治疗及物理因子治疗等，其中治疗药物主要是抗癫痫类药物、苯二氮?类药物（BZD）、神经营养药物等。本文将梳理PTN患者在不同人群、不同严重程度中的药物选择问题。

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疼痛缓解不明显，减量？联合？

1）PTN者首选卡马西平治疗。

2）使用过卡马西平等药物者：

①疼痛明显缓解或消除，无明显不良反应者，可继续使用上述药物；疼痛明显缓解或消除，但有明显不良反应者，可卡马西平减量，联合甲钴胺；

②?疼痛部分缓解，无明显不良反应者，可联用甲钴胺或卡马西平加量；疼痛部分缓解，但有明显不良反应者，可卡马西平减量，联合甲钴胺，或改用其他抗癫痫药物；

③疼痛未缓解，无明显不良反应者，可联用甲钴胺；疼痛未缓解，但有明显不良反应者，可卡马西平减量，联合甲钴胺；

④?疼痛未缓解或部分缓解，伴有明显焦虑者，可联用氯硝西泮。

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不同疼痛程度如何选择用药？

不同疼痛程度的药物推荐：

1）轻度疼痛可选用卡马西平/奥卡西平；

2）中度疼痛可选用卡马西平/奥卡西平＋氨酚羟考酮；普瑞巴林＋氨酚羟考酮（卡马西平无效或禁忌）；

3）重度疼痛可选用三叉神经阻滞＋卡马西平/奥卡西平/普瑞巴林；氨酚羟考酮口服/曲马多口服/吗啡注射。

接下来梳理一下治疗原发性三叉神经痛的不同药物的分类、推荐用法和注意事项。

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钠通道阻断剂：

卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠

1）卡马西平

强烈推荐；首选药物，可长期服用。

作用机制：

通过作用于钠离子通道，降低神经元兴奋性，稳定高度兴奋的神经细胞膜而调节神经元的过度放电，进而减少痛觉，可缓解疼痛，可治疗三叉神经痛发作，也用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药。

推荐用法：

开始时100mg/次，1～2次/d。如不能止痛，每日增加100mg，直到能控制疼痛为止，但不能超过最大剂量1200mg/d，然后剂量逐渐减小至最低可维持剂量，一般300～800mg/d。当疼痛完全控制达4周，可逐渐减少药量至维持剂量，甚至停药。初发疼痛时疗程最短1周，重者2～3月。

注意事项：

①建议不要空腹用药。

②?不良反应多，可见恶心、消化障碍、肝功能损害、眩晕、嗜睡、血小板减少、白细胞下降、低钠血症、皮疹等。出现共济失调、药疹过敏（剥脱性皮炎）、再生障碍性贫血时需停药。

③?禁用于骨髓抑制、房室传导阻滞、严重肝功能异常、血清铁严重异常者。

④?用药期间定期（每3个月）监测肝功能、血常规、钠离子水平。

2）奥卡西平：

推荐；使用卡马西平不良反应较大时可选用。可空腹或与食物同服。

作用机制：

卡马西平的10-酮基结构类似物，奥卡西平的治疗效果弱于卡马西平。

推荐用法：

开始时150mg/次，2～3次/d。不能止痛可逐渐增加至控制疼痛为止，最大剂量2400mg/d；一般为600～1800mg/d。

注意事项：

①?可见消化障碍、头痛、眩晕、乏力、嗜睡、皮疹、低钠血症、白细胞减少、肝功能异常等。

②?禁用于严重肝功能异常、房室传导阻滞者。用药期间定期监测肝功能、血常规、钠离子水平。

3）苯妥英钠

弱推荐；可用于卡马西平过敏或不能耐受其不良反应时，单独或与卡马西平联用。

作用机制：

通过阻滞钠通道，增强神经元的膜稳定性，抑制神经元持续高频发放而缓解疼痛，但仅有25～60%者可获得满意效果。

推荐用法：

一般剂量为50～100mg/次，2～3次/d，极量为300mg/次，600mg/d。

注意事项：

①苯妥英钠有效浓度与中毒浓度剂量接近。

②?可见牙龈增生、思维混乱、眩晕、头痛、发音不清、白细胞减少、骨质疏松、紫癜、过敏反应等。

③?禁用于窦性心动过缓、对乙酰脲类药物过敏或阿-斯综合征、II-III度心房室传导阻滞、窦房结阻滞者。

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钙离子通道调节剂：

加巴喷丁、普瑞巴林

1）加巴喷丁

弱推荐；建议用于对卡马西平、奥卡西平有明显不良反应时。

作用机制：

γ-氨基丁酸（GABA）衍生物，通过阻断钙通道，抑制痛觉过敏和中枢敏化而镇痛，对疼痛性麻木和带状疱疹后神经痛的效果较好，其能改善放电样疼痛或电击样疼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛、烧灼痛等，并改善睡眠和情感障碍。

推荐用法：

首次睡前服用300mg。以后每日增加300mg，至止痛剂量，用量可高达每日3600mg，分成3