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危重症患者的液体管理：ICU液体治疗现状的回顾

危重症患者的液体管理：ICU液体治疗现状的回顾

常德市第一中医医院ICU?邓彪

重症行者翻译组

关键词

胶体·晶体·重症监护病房·静脉液体·复苏

摘要

背景：静脉输液（IVF）常用于恢复分布性和低血容量休克患者的血管内容量。尽管在重症监护室（ICU）和医院中适当使用液体的好处已被充分描述，但人们对容量超负荷的潜在风险及其对器官衰竭和死亡率的影响的认识越来越多。为了避免容量过载及其相关的并发症，识别液体反应性的策略在ICU患者中得到了更广泛的应用。除了用于复苏的液体数量外，所使用的液体类型也会影响病人的预后。?胶体和晶体是用于复苏的两种液体类型。在选择复苏的液体类型时，一方面需要考虑每种液体类型对血管内体积的膨胀效应和单独每种液体的潜在不良影响。羟乙基淀粉对肾功能，白蛋白对头部创伤患者死亡率和富含氯化物的晶体对死亡率和肾功能的负面影响只是该领域发展提出的几个新的例证。结论：在本文中，我们将回顾液体过负荷对患者预后的影响，定义液体治疗，描述液体反应性的静态和动态估计的差异，并回顾不同类型的液体对患者预后的影响。关键信息：主要的变化是：一方面，对有液体反应性的患者选择适当的液体量，另一方面，像其他药物一样治疗IVF，以避免液体过负荷。每当临床医生决定开IVF处方时，他们需要权衡给予液体的风险和益处，以及每种液体类型的优点和副作用，以优化患者结局。

引言

静脉输液(IVF)常规用于重症监护病房(ICU)和院内，以恢复有效的血容量和维持器官灌注。尽管在危重病人的复苏方面取得了重大进展，但复苏过程中使用IVF的最佳剂量和类型仍未确定。这导致了全球复苏实践的显著差异，因此影响了此类干预措施的结果。

最佳IVF剂量尚未确定。拯救脓毒症运动建议对感染性休克患者的初始剂量为30ml/kg体重。此外，作者还建议，这种复苏的目标是中心静脉压(CVP)为8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别为70%或65%，或血清乳酸正常化。最乐观的看法是，上述IVF复苏目标的作用在文献中有争议，即使没有被否定。液体反应性的静态指标已被证明是不准确的，会导致显著的体积过负荷及其相关的不利影响。另一方面，液体反应性的动态测量仅适用于没有呼吸努力的机械通气患者亚组。

在本综述的第一部分，我们描述了关于ICU患者容量反应性评估可用措施的知识现状。除了适当的IVF剂量外，IVF的类型和成分一直是最近研究的重点。胶体和晶体胶体之间的选择，以及富氯溶液与平衡溶液的不同影响，不仅会影响到所需的液体量，也会影响复苏患者的结果。在这篇综述文章的第二部分，我们描述了液体类型之间的差异和该领域的最新发展。

液体超载

尽管传统上将液体超负荷定义为入院体重增加10%，但一些作者根据暗示性临床体征和症状的记录对其进行了表征，包括与入院相比出现新的凹陷性水肿，裂纹或全身水肿。无论使用的液体超载的定义如何，许多研究报告其与ICU患者更高的死亡率和发病率有显著的关联。Boyd等在一大批需要使用血管升压药的感染性休克患者中发现，复苏后12h和4天内液体正平衡越大，死亡率越高。他们还报告了CVP在前12小时内与死亡率之间的直接关系，其中CVP12mmHg的个体死亡率最高。在另一项大型的观察性队列研究中，Vaara等人的结果显示在开始肾替代治疗(RRT)前出现液体超载的患者的90天死亡率显著较高。Kelm等人描述了一个大型的单中心队列，其中有严重脓毒症和脓毒性休克的患者，他们接受了早期目标导向治疗。他们根据临床标准对容量超载进行了定义，并发现在液体超载的患者中，住院死亡率和对液体相关干预措施的需求显著增加，如穿刺和使用利尿剂。

由于这些新出现的数据，急性透析质量倡议(ADQI)XII的重点是IVF剂量和液体超载。ADQIXII调查人员重申了最初由Vincent和他的同事提出的容积复苏过程中的四个主要阶段：抢救、优化、稳定和撤退（图1）。在第一阶段（抢救），主要重点是适当使用IVF来改善灌注不足。在优化和稳定阶段，主要关注的是保持适当的灌注，同时避免进一步的液体过载。最后，最后一个阶段（撤退）集中于清除复苏过程中使用的液体。

图1液体复苏四阶段

液体反应性的测定

液体反应性是治疗危重低血压患者的一个越来越被接受的概念。虽然对液体反应性没有一致的定义，但一些作者将其定义为给与前负荷后心输出量或每搏量的增加。增加前负荷可以通过补液实验和/或被动抬腿来完成。区分液体挑战和液体输注之间的区别至关重要。根据ADQIXII，输液推注是一种治疗性干预措施，需要在15分钟内快速输注至少500ml，以纠正降压性休克，而补液实验被用作诊断工具，被定义在30分钟内为快速输注500–1,