神经外科麻醉常见问题与处理.ppt

0.9%NaCIRinger`slactate胶体液 晶体液葡萄糖 血制品Wholeblood天然胶体 Albumin人工胶体 Gelatin Dextran HES VoluvenPRBCFFPPlasmaproteins ?液体种类的选择第31页,共44页，星期六，2024年，5月液体种类小结?晶体：葡萄糖/林格式液/生理盐水？???葡萄糖：降低渗透压、加重缺血时脑损伤林格式液：渗透浓度272～275mM生理盐水：渗透浓度309mM。大量补液时生理盐水优于林格氏液?胶体：人工胶体??胶体在维持血浆胶体渗透压方面有优势，但BBB受损后胶体分子同样能通过血脑屏障第32页,共44页，星期六，2024年，5月液体治疗：监测无创监测指标?HR?NIBP?SPO2?尿量?颈静脉充盈度?皮肤色泽和温度有创监测指标?CVP?IABP?PAWP?EDV?SVV(FloTrac)实验室指标??????Hb、Hct血气、电解质血乳酸血糖胃粘膜PH（Phi）凝血功能?UCG，TEE 临床尚无直接、准确监测血容量的方法，需要对 患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断第33页,共44页，星期六，2024年，5月液体治疗的动态指标?每搏输出量变异度(strokevolumevariation，SVV)?收缩压力变异(systolicpressurevariation，SPV)?脉搏压力变异(pulsepressurevariation，PPV)第34页,共44页，星期六，2024年，5月四、糖皮质激素使用第35页,共44页，星期六，2024年，5月糖皮质激素?减少液体渗出（血管源性脑水肿）–稳定血脑屏障–抑制炎症反应?维持细胞结构和功能（细胞毒性脑水肿）–稳定神经细胞亚膜的结构–维持能量代谢和离子转运第36页,共44页，星期六，2024年，5月––对照组甲强龙组：负荷量2g；维持量0.4mg/hr，持续48h Lancet2004;364:1321 Lancet2005;365:1957 CRASH研究 CorticosteroidRandomisation AfterSignificantHeadInjury ISRCT?10,008例脑外伤GCS≤14?多中心RCT研究第37页,共44页，星期六，2024年，5月神经外科：糖皮质激素应用指南?颅脑创伤：–不推荐颅脑外伤后常规使用–大剂量使用增加患者死亡率?急性脊髓损伤?恶性脑肿瘤，瘤周水肿明显?垂体瘤（皮质功能低下）第38页,共44页，星期六，2024年，5月五、麻醉方法第39页,共44页，星期六，2024年，5月颅脑顺应性与颅内压第40页,共44页，星期六，2024年，5月全凭静脉麻醉（TIVA）术前神经功能障碍颅内顺应性降低第41页,共44页，星期六，2024年，5月第42页,共44页，星期六，2024年，5月吸入全身麻醉（VIMA）术前神经功能正常颅内顺应性正常第43页,共44页，星期六，2024年，5月*感谢大家观看第44页,共44页，星期六，2024年，5月关于神经外科麻醉常见问题与处理神经外科20年重要进展?裸眼显微微创?解剖学模式神经功能保护?神经影像学、生理学、药理学发展?麻醉学与神经外科学发展相辅相成 4第2页,共44页，星期六，2024年，5月麻醉的目标?Akinesia(immobility)制动/无体动?Amnesia/hypnosis遗忘/催眠麻醉的全部？“改善患者的长期转归是麻醉医生始终不渝的使命”---刘进第3页,共44页，星期六，2024年，5月神经外科麻醉管理相关问题呼吸管理液体治疗激素应用维持脑血流保证脑灌注降低颅内压 麻醉方法循环管理并发症防治第4页,共44页，星期六，2024年，5月一、血压与循环管理第5页,共44页，星期六，2024年，5月病例：颅脑创伤第6页,共44页，星期六，2024年，5月9第7页,共44页，星期六，2024年，5月颅脑创伤：血压调控?脑血管自主调节功能破坏，CBF随CPP被动同步改变：维持CPP在50-70mmHg–高血压：Cushi