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医院手术部（室）管理规范

（试行）

第一章总则

第一条为加强医院手术安全管理，指引并规范医院手

术部（室）管理工作，保障医疗安全，依照《医疗机构管理

条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等关于法规、

规章，制定本规范。

第二条本规范合用于各级各类医院。其她设立手术部

（室）医疗机构，参照本规范进行管理。

第三条医院应当依照本规范，完善医院手术部（室）

管理各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，

加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。

第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全管

理工作，对辖区内医院手术部（室）设立与管理进行指引和

检查，保证患者安全和医疗质量。

第二章基本条件

第五条医院手术部（室）应当具备与医院级别、功能

和任务相适应场合、设施、仪器设备、药物、手术器械、有

关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地

开展。

第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患

者区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血

科（血库）、消毒供应中心等部门，周边环境安静、清洁。

医院应当设立急诊手术患者绿色通道。

第七条手术部（室）建筑布局应当遵循医院感染防止

与控制原则，做到布局合理、分区明确、标记清晰，符合功

能流程合理和洁污区域分开基本原则。

手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，

物流做到洁污分开，流向合理。

第八条手术间数量应当依照医院手术科室床位数及手

术量进行设立，满足医院寻常手术工作需要。

第九条手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、

设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处在备用状态。

手术间内部设施、温控、湿控规定应当符合环境卫生学

管理和医院感染控制基本规定。

第十条手术部（室）应当依照手术量配备足够数量手

术室护士，人员梯队构造合理。

三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上

专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备

一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师

及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经

验，具备一定管理能力。

手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理

知识与技术再培训。

依照工作需要，手术室应当配备恰当数量辅助工作人员

和设备技术人员。

第十一条干净手术部建筑布局、基本配备、净化原则

和用房分级等应当符合《医院干净手术部建筑技术规范

GB50333—》原则，原则，辅助用房应当按规定分干净和非干净辅

助用房，并设立在干净和非干净手术部不同区域内。

第三章第三章手术安全管理

第十二条手术部（室）应当与临床科室等关于部门加

强联系，密切合伙，以患者为中心，保证患者围手术期各项

工作顺利进行。

第十三条手术部（室）应当建立手术标本管理制度，

规范标本保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。

第十四条手术部（室）应当建立手术安全核查制度，

与临床科室等关于部门共同实行，保证手术患者、部位、术

式和用物对的。

第十五条手术部（室）应当加强手术患者体位安全管

理，安顿适当体位，防止因体位不当导致手术患者皮肤、神

经、肢体等损伤。

第十六条手术部（室）应当建立并实行手术中安全用

药制度，加强特殊药物管理，指定专人负责，防止用药差错。

第十七条手术部（室）应当建立并实行手术物品清点

制度，有效防止患者在手术过程中意外伤害，保证患者安全。

第十八条手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善

保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效防止患

者在手术过程中意外灼伤。者在手术过程中意外灼伤。

第十九条手术部（室）应当制定并完善各类突发事件

应急预案和处置流程，迅速有效应对意外事件，并加强消防

安全管理，提高防范风险能力。

第二十条手术部（室）应当依照手术分级管理制度安

排手术及工作人员。

第二十一条手术部（室）工作人员应当按照病历书写