碳青霉烯类抗生素耐药菌的治疗选择 .pdfVIP

碳青霉烯类抗生素耐药菌的治疗选择

碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广、抗菌活性最强的非典型β-内酰

胺抗生素，因具有良好的细胞通透性、对β-内酰胺酶的稳定性及低毒

性等特点，成为治疗产超广谱β-内酰胺酶（extendedspectrum

beta-lactamase,ESBL）和头孢菌素酶的多重耐药菌（multiple

drug-resistantbacteria,MDR）的有效药物。但随着其广泛应用导致

产碳青霉烯酶的MDR和泛耐药菌（extensivelydrug-resistance

bacteria,XDR）在全球医疗机构中快速增长和流行，包括产碳青霉烯

酶的铜绿假单胞菌（Carbapenem-resistantPseudomonas

aeruginosa,CRPA）、产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌

（Carbapenem-resistantKlebsiellapnermoniae,CRKP）和产碳青

霉烯酶的鲍曼不动杆菌（Carbapenem-resistantAcinetobacter

baumannii,CRAB），已成为全球攻克的焦点。有专家将这些MDR

比喻成“BadBugs，NoDrugs”，敦促科学家研究新的抗生素，临

床感染专家探索更有效和更规范的治疗方案。

1产碳青霉烯酶菌的流行趋势

产碳青霉烯酶的革兰阴性杆菌在全球范围内的快速增长，直接影

响危重症患者的预后，对临床救治提出严峻挑战。碳青霉烯酶有庞大

的家族，已报道超过120种，它们能水解包括酶抑制剂在内的所有碳

青霉烯类、头孢菌素类及β-内酰胺类抗生素，对除粘菌素类、替加环

素及某些氨基糖苷类外的抗生素均有耐药性。最重要的产碳青霉烯酶

菌包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。我国的耐药状

况不容忽视，Yang的研究显示2002-2009年调查的286株铜绿假单

胞菌中，对亚胺培南和美洛培南的耐药率已分别达到30%和25%。另

一项研究显示2003-2011年CRPA由14.3%上升到54.2%。2008年

在我国17家医院分离得到的铜绿假单胞菌有60%以上是MDR。美国

的状况更加严峻，CRPA感染率曾经在1年（2002-2003年）内增长

50%，IMP型铜绿假单胞菌在北欧已出现了典型的特征性流行，在南

欧、中东、拉丁美洲及东亚均出现了较高的耐药率。相比较CRPA，

CRKP出现较晚但增长迅速，Braykov等研究显示CRKP从2002年的

0.1%激增到2010年的4.5%，仅仅8年就增长到45倍。根据美国疾

病预防控制中心（CentersforDiseaseControl,CDC）监测的数据显

示在2013年约有14万例感染肠杆菌科细菌，其中约7900例感染

CRKP，直接死亡人数达到520例，其危险等级被CDC评为五级（最

高级），CRKP感染更容易发生于年龄大于65岁的人群。我国多次报

道CRKP感染，数据显示5年（2005-2009年）内CRKP的分离率从

0.9%上升到12.9%，呈快速增长趋势。另一种比较常见的MDR是鲍

曼不动杆菌，常累及下呼吸道、血流及伤口感染。美国CDC报告

2013年12000多例不动杆菌感染中，有7000例（63%）为多重耐药

的不动杆菌引起。数据显示，临床标本分离的鲍曼不动杆菌有57.6%

来自呼吸道标本，23.9%来自血流感染，9.1%来自伤口感染，CRAB

感染率会随着年龄的增大而上升，65岁以上为易感人群。CRAB对碳

青霉烯类药物的敏感性从2008年的46%～51%下降到2009年