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手术患者围术期液体管理策略

大型手术后，以促进术后恢复（enhancedrecoveryafter

surgery）为目标的围术期干预中重要组成部分为液体管理。术前液体

管理目标为：在尽量避免常规机械性肠道准备的情况下，保证患者正

常水合作用和血容量正常，并鼓励患者在接受麻醉诱导2h前适当摄入

清液体（clearliquids）。术中液体管理目标为：对于不复杂的手术，

达到液体出入平衡；对于身体状况不佳或接受复杂手术的患者，推荐

目标导向液体管理策略（goal-directedfluidtherapy）。术后液体管

理目标为：在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者正常饮食。纽

约州立大学石溪分校医学院麻醉科T.J.Gan教授进行的该项综述，主

要介绍了手术患者围术期液体管理的具体策略，旨在促进术后恢复，

为麻醉医师和临床医师提供实用性指导。相关内容将于2016年1月发

表在Anaesthesia杂志上。

促进术后恢复策略包括一系列的术前、术中和术后干预措施，旨

在最大程度的减少术后不良反应和促进患者恢复正常活动。其中必不

可少的部分是液体管理，围术期液体超负荷（fluidoverload）可增加

患者死亡风险。避免液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择

期胃肠手术和胸科手术的患者。一项多中心研究显示，术中限制性液

体管理（fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一天使

用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。因此，合理的围

术期液体管理策略十分重要，也是麻醉医师、手术医师和其他医护人

员共同关注和重视的话题。

术前液体管理

与处于饥饿和低血容量状态（starved、hypovolaemicstate）相

比，患者进入手术室时处于适当饱胃和正常血容量状态（fed、

euvolaemicstate）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的

影响。相关指南建议麻醉前2h禁饮清液体即可。12.5%麦芽糖糊精碳

水化合物饮用品可代替水，饮用400mL的上述液体可在90min内从

胃内排空。适当饮用碳水化合物饮料可缓解患者饥饿、口渴和焦虑，

并降低术后胰岛素抵抗（postoperativeinsulinresistance）。尽管既

往一项单中心随机对照试验称，术前饮用碳水化合物饮料不会对患者

住院时间造成影响，但是最近一项多中心观察性研究显示，术前适当

饮用碳水化合物饮品是缩短结直肠切除术后住院时间的独立影响因素。

术前常规机械性肠道准备可增加术前脱水的发生率和严重程度，

但是避免术前肠道准备并不会增加并发症发生风险。对于手术患者来

讲，机械性肠道准备是极其不愉快的经历。虽然不会增加患者死亡风

险，但是可能增加继发于液态肠内容物溢出所致的感染和脓毒症发生

率。机械性肠道准备相关并发症可通过口服抗生素加以改善。一项纳

入8415例结肠直肠切除手术患者的回顾性分析显示，肠道准备联合口

服抗生素可显著降低手术切口感染率，从12.0%降至6.5%、P0.001；

显著缩短平均住院时间，从5d缩短至4d、P0.001。研究者认为，

不联合口服抗生素的机械性肠道准备应被摒弃，且联合抗生素的机械

性肠道准备优于不进行肠道准备。但是，具体哪些患者需要进行机械

性肠道准备尚没有达成共识。

术中液体管理

术中液体管理应维持患者正常血容量。不管是晶体液还是胶体液，

都应该避免液体过量。维持液体输注的同时，联合200~250mL少量

推注（boluse）一般可达到上述目标。这与限制性液体策略不同，需

要达到的是零点平衡（zero-balance）的目标，即：在保持患者正常

的水合作用和体重的同时，又避免了液体超负荷。

液体维持策略

术中液体维持策略应维持患者术前体重不发生显著改变，通过计

算尿量、汗液或其他液体丢失量来进行适当输液。平衡晶体液的输注

不应超过3mL·kg-1·-1h，因为大型腹部手术液体蒸发损失量

（evaporativelosses）仅为0.5~1.0mL·kg-1·-1h，这比一般人想象

的损失量要小。

液体过量可对患者造成严重损害，血容量增加可增加血管内静水

压、