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中医病历书写规范范文
中医病历书写是中医临床工作的重要组成部分，病历不仅是患者病情的记录，也是医疗质量的重要体现。规范的病历书写能够有效提高医疗服务质量，促进医患沟通，保障患者的合法权益。本文将详细探讨中医病历书写的规范要求、实际案例分析以及改进措施。
一、中医病历书写的基本要求
中医病历书写应遵循以下基本要求：
1.真实准确
病历内容必须真实、准确，反映患者的实际病情和治疗过程。书写时应避免主观臆断，确保信息的客观性。
2.完整性
病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案及随访记录等，确保信息的全面性。
3.规范性
病历书写应遵循统一的格式和规范，使用标准的医学术语，避免使用模糊不清的语言，确保信息的清晰性。
4.时效性
病历应及时书写，确保记录的时效性。对于急诊患者，应在第一时间内完成病历的初步记录。
5.保密性
病历属于患者的个人隐私，书写和存档过程中应严格遵循保密原则，防止信息泄露。
二、中医病历书写的结构
中医病历的书写结构通常包括以下几个部分：
1.基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，便于后续的联系和管理。
2.主诉
患者就诊时的主要症状和不适，通常用简洁明了的语言描述，便于医生快速了解患者的病情。
3.现病史
详细记录患者目前疾病的起始时间、发展过程、症状特点、伴随症状及治疗经过等，帮助医生全面了解病情。
4.既往史
包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，提供患者的健康背景信息。
5.家族史
记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他相关疾病，帮助医生判断疾病的可能性。
6.体格检查
详细记录患者的体格检查结果，包括脉象、舌象、腹部检查等中医特有的检查内容。
7.辅助检查
如有必要，记录相关的实验室检查和影像学检查结果，提供更全面的诊断依据。
8.诊断
根据以上信息，给出明确的中医诊断，通常包括中医病名和证型。
9.治疗方案
详细记录治疗措施，包括中药处方、针灸方案、推拿等，确保治疗的可追溯性。
10.随访记录
记录患者的随访情况，包括病情变化、治疗效果及后续的调整方案。
三、案例分析
以某患者为例，患者因“头痛、眩晕”就诊。病历书写如下：
1.基本信息
姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，住址：北京市朝阳区，联系电话：138xxxxxx88。
2.主诉
患者主诉：头痛、眩晕，持续3天。
3.现病史
患者自述3天前无明显诱因出现头痛，伴随眩晕，头痛为搏动性，位于前额，伴有恶心，无呕吐。曾自行服用止痛药无明显改善。
4.既往史
无高血压、糖尿病等慢性病史，既往健康。
5.家族史
父亲有高血压病史，母亲健康。
6.体格检查
脉象：弦紧，舌质红，苔薄黄。
7.辅助检查
血压正常，血常规、肝肾功能正常。
8.诊断
中医诊断：肝阳上亢，证型：头痛。
9.治疗方案
处方：天麻、菊花、白芍各10g，煎服，日1剂，连服7天。
10.随访记录
患者于一周后复诊，
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