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表号：卫统49表制定机关：卫生部
表号：卫统49表
制定机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制
有效期至：年月
20年
楚雄市区县□□□□□□□补卡
编号□□□□□□□□
住址乡（区）街道（村）
父亲姓名母亲姓名刘艳梅
儿童姓名联系电话
户籍：⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下
⑶非本地户籍居住1年及以上1□
性别：1.男2.女3.性别不明2□
年
月
日
1
7
0
3
0
9
出生日期
出生体重2350克（1）测量（2）估计□
孕周36周
出生地点：
⑴省（市）医院
⑵区县医院
⑶街道（乡镇）卫生院
⑷村（诊所）卫生室
⑸途中
⑹家中2□
年
月
日
1
7
1
0
2
0
死亡日期
死亡年龄0岁7月11天小时
死亡诊断:
(a)直接导致死亡的疾病或情况肺出血、胆汁淤积性肝病
(b)引起(a)的疾病或情况
(c)引起(b)的疾病或情况
(d)引起(c)的疾病或情况
根本死因：胆汁浓缩综合征
分类编号□□
ICD-10编码□□□□□
死亡地点：⑴医院⑵途中
⑶家中1□
死前治疗：⑴住院⑵门诊
⑶未治疗1□
诊断级别：⑴省(市）
⑵区县
⑶街道(乡镇）
⑷村(诊所）
⑸未就医1□
未治疗或未就医主要原因：（单选）
⑴经济困难
⑵交通不便
⑶来不及送医院
⑷家长认为病情不严重
⑸风俗习惯
⑹其他(请注明）□
死因诊断依据:⑴病理尸检
⑵临床
⑶推断2+3□
填报单位填报人填报日期____________
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