临床地高辛、西地兰、拟交感胺类等强心苷类、 非强心苷类类型药物作用及用药原则.doc

临床地高辛、西地兰、拟交感胺类等强心苷类、非强心苷类类型药物作用及用药原则

强心苷类

强心苷存在于许多有毒的植物体内，主要通过抑制膜结合的Na+-K+-ATP酶而发挥作用，主要应用于充血性心衰，若应用于肥厚型心肌病、肺心病及高血压性心脏病，不仅无用反而有害。

强心苷类药物主要以天然强心苷类为主，比如地高辛，西地兰，洋地黄毒苷，铃兰毒苷等。

1、地高辛

地高辛是一种中速强心药，目前应用最为广泛，地高辛口服后起效快，排泄时间也较快，蓄积性较小，一般比较安全。

地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失常患者，左心室射血分数降低的心衰患者（NYHAⅡ～Ⅳ级），不推荐用于心功能NYHAI级患者。地高辛通常与利尿剂，ACEI和β受体阻滞剂联合用药。

用药原则：用量维持在0.125-0.25mg/d，有肾功能受损的患者剂量需要减半。若控制房颤的快速心室率，剂量可增加到0.375-0.50mg/d。

2、西地兰

西地兰是一种快速强心药，用药后强心作用的时间比较快，在体内的代谢及排泄也快，蓄积性小，作用持续时间也短。西地兰通常采用静脉注射，适用于危重的急症病人，在短时期内可以反复、多次使用。

用药原则：未服用地高辛药物的室上性心动过速或需控制心室率患者，应缓慢注射0.4-0.6mg的剂量，若无效可在30分钟后再次给与给予0.2～0.4mg的计量；若已服用地高辛，第一次注射计量为0.2mg；急性心衰伴快速心室率的房颤患者可进行缓慢静脉注射0.2-0.4mg。

重要提醒

强心苷类药物安全范围小，有效剂量与中毒剂量相当接近，因此在使用强心苷药物时需加强血药浓度检测。

机体电解质紊乱和多种疾病可能改变心脏对强心苷的敏感性，因此即使血浆强心苷浓度低于其中毒浓度，也可能会发生中毒。中毒后除了出现消化道和神经系统症状外，主要表现为心律失常，其中室速或室颤是毒性作用致死的主要原因。

若在使用药物过程中发生中毒，应立即停止使用强心苷和排钾利尿药，补充钾/利多卡因或苯妥英钠，II度以上AVB、窦性心动过缓使用阿托品，另外，禁用电复律。

非强心苷类

目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力药是强心苷类药物，但由于易中毒，难以满足治疗心力衰竭的需求，多年来通过科学家们的努力，高效低毒的非强心苷类药物也已被广泛应用，常用于急性心衰或慢性心衰恶化期，非强心苷类药物包括拟交感胺类、双吡啶衍生物、钙敏化剂等。

1、拟交感胺类

拟交感胺类通过兴奋心肌细胞的β受体，激活心肌细胞内腺苦酸环化酶，使心肌细胞外的Ca+进入心肌细胞内，从而增强心肌收缩力。

拟交感胺类主要应用于心衰短时间的支持疗法，特别是对强心苷，利尿剂，扩血管药反应差的患者。常用拟交感胺类药物有多巴胺、多巴酚丁胺，异丙肾上腺素，羟苯心安等。

（1）多巴胺

多巴胺适用于伴有心肌收缩力减弱，尿量减少而血容量未被补充的休克患者。在用药时，应该注意其剂量：

小剂量时，主要作用于多巴胺受体，使肾和肠细膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加。

小到中等剂量时，能直接刺激β1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性肌力作用，使得心肌收缩力及心搏量增加。

大剂量时，刺激a受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。

（2）多巴酚丁胺

多巴酚丁胺是通过作用于心肌的β1和β2受体，提高心排血量，降低外周阻力，心率增加作用较小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代偿的心衰。副作用主要是出现室性心律失常，加重心肌缺血，静脉滴注使用2～15ug/kg/min。

2、双吡啶衍生物

双吡啶衍生物通过磷酸二酯酶降解心肌细胞内cAMP，降解后细胞内cAMP浓度升高，从而cAMP激活细胞内的蛋白激酶，使Ca离子进入心肌细胞内，让心肌收缩力增强，扩张外周血管。

目前临床上应用的双吡啶衍生物药物主要是氨利酮和米力农。

米力农

米力农主要通过抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺嗜铬细胞释放儿茶酚胺，直接作用于细胞膜使进入细胞内的钙离子增加，同时又抑制肌浆网对钙离子摄取，使心肌细胞内环磷酸腺苷浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力增加，心排血量增加，与肾上腺素β1受体或心肌细胞Na+-K+-ATP酶无关。

米力农主要用于失代偿心衰患者，或不耐受的重症循环障碍患者。在使用米力农药物（每支5mg）时，应静脉注射并维持在0.5-0.75ug/kg/min剂量,浓度10mg/50ml或200ug/ml，可能会伴有头痛，腹泻，血压下降。

3、钙离子增敏剂?

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