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中医药对慢性肾衰竭的辨治及名家临床验案

文献综述

一、中医学对慢性肾衰竭的认识及研究进展

慢性肾衰竭(CRF)的主要表现为多种代谢障碍及由于代谢产物潴留所产生的各系统症状。依据其临床表现特征，本病应属于中医学“关格”、“隆闭”、“肾劳”、“水肿”、“溺毒”、“哕逆”等病证的范畴。

(一)关于病因病机的认识

1、内因肾虚为本，涉及肝脾

CRF的发生是肾脏虚损，久而不复所致。其病因可以是多方面的，《景岳全书》就有“五脏之伤，穷必及肾”的记载。。肾为先天之本，内寓真阴真阳，维系着人体的生长发育及生命；脾为后天之本，为先天所生，赖于肾阳的温煦，先天又为后天所养，二者相互依托。肝为藏血之脏，其血又由精而化生，肾主藏精，故有“乙癸同源”之论。所以脾胃虚损或肝肾两亏是。肾虚日久的必然结果，也是CRF发生发展的内在依据。

2、外因感邪、劳倦、情志失节等诱发加剧肾元亏虚则阴阳俱虚，卫外功能随之下降，亦招致外邪，邪气入里，循经入肾，更伤肾体，则可促使病证加剧发展。古代文献对于劳倦损伤五脏己早有记载。《景岳全书》就有“凡劳倦之伤，虽日在脾，实兼之五脏矣”的记载。《素问·生气通天论》日：“因而强力，肾气乃伤”。可见无论劳力，抑或劳心皆可伤及肾，使其虚损加剧。情志失节使周身气机失调，气血运行逆乱而损伤脏腑。如《景岳全书》载有：“盛怒不惟伤肝，肾亦受其害也”等。

3、气血亏损、浊毒内停的病理机转

肾主藏精，主水，司二便；脾主运化水谷精微，化生气血；肝主藏血，主疏泄，调畅气机，故脾肾虚则精血不生，气无所化，清浊不分，水湿内停，浊毒难排；肝肾虚则精血亏，气机失调，清气难升而浊亦不降。因此，气血亏虚，生化失常与浊毒内停是本病脏虚造成的病理结果，也是引起CRF虚实夹杂症情变化的原

因。何廉臣日：“溺毒入血，血毒上脑之候：头痛而晕，视为模糊，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼之带有溺臭，问或卒发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点”。此溺毒是浊毒的一部分，此外还包括痰湿瘀血等。由于气血亏虚不断加剧，浊毒随血运行周身，更伤脏腑气血，因而随病情发展，兼夹症和受累脏腑不断增加，最终危机生命。

(二)中医药治疗的研究进展

1、辨证治疗与治法

聂莉芳将本病辨证为气阴两虚型，予参芪地黄汤加昧；寒湿中阻，脾胃不和型用香砂六君子汤加味；湿热中阻，脾胃不和型以黄连温胆汤加味。便秘，胃肠热结轻者用制大黄，热重加生大黄；浮肿尿少加车前子、椒目；手足痉挛加芍药甘草汤或羚羊角粉(水牛角粉)；尿毒症性脑病加牛黄清心丸或安宫牛黄丸。2个月为一疗程，总有效率为74．24％，症状改善率为50％一83．3％。

李海聪认为本病可分为脾肾阳虚，水湿内停；肝肾阴虚，湿热内蕴；气血亏虚，痰瘀互阻和肝阳上亢，痰湿内阻。观察了以中药口服与高位灌肠(生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、附子、蒲公英、芒硝)结合治疗对CRF进程的影响，总有效率为80％。罗素将本病分为肾虚湿阻、脾虚血亏、脾肾阳虚三型，分别用健脾益气化湿法，健脾生血统血法和补脾肾祛邪法治疗，有效率89．3％。

2、中西医结合治疗

薛志强【5J等将217例CRF病人随机分为单纯西药对照组和在此基础上加服中药肾衰方的治疗组，观察近期和远期疗效。结果表明其可延缓病情进展，改善肾功能。提示肾衰方与西医疗法配合应用为非透析治疗本病的有效方法。盛梅笑等用运脾化湿通腑泄浊中药，配合抗感染，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等治疗CRF伴高分解代谢患者，在总有效率，改善症状和肾功能方面均优于单纯西药组。汪莲开171应用中药口服，灌肠与西药配合治疗近期、远期总有效率为79．2％和86．9％，显著高于单纯西药组的45％；ftl44．4％(P

朱辟疆等以保元强肾II号与肾安加开搏通组对照治疗观察其对血浆及尿SOD、MDA及肾功能的影响，治疗组治疗后血浆

SOD显著增高，血浆MDA、尿SOD及MDA均显著降低(PBUN、Scr及Ccr显著改善(P

4、中药灌肠法的研究

中药灌肠法是仿腹透原理的“肠道透析”，通过弥散及超滤作用，使血中中分子物质被清除。中药灌肠法也是中医药治疗CRF的特色疗法之一。灌肠疗法的方药甚多，但以生大黄、蒲公英、煅牡蛎应用较多。黄氏等用泄浊排毒方(生大黄、益母草、煅龙牡、生甘草、六月雪、红花等)应用微机系统管理的结肠透析，以带有专用探头的双腔导管，缓慢插入结肠，置管深度50～60cm

由微机管理，行反复灌洗共2h，使药物在结肠内充分透析。杨氏用肾衰液(附子、大黄、牡蛎、益母草、丹参、自茅根)200ml

装入一次性无菌输液袋直肠滴注治疗慢性肾衰竭疗效较好。张氏

¨6】用统一中药方剂(大黄、牡蛎、附子、蒲公英、槐米)煎液200ml