加急精密手术器械延误供应不良事件管理实践.docxVIP

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2024-11-22 发布于海南
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加急精密手术器械延误供应不良事件管理实践.docx

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加急精密手术器械延误供应不良事件管理实践

随着医学不断进步和发展，微创显微手术技术和器械更新的速度也不断加快，精密高值显微器械购置成本高且器械基数少，往往存在紧急加急情况。因此，加急手术器械能否在规定的时间内供应将直接影响手术进程。近期我院发生血管外科精密器械供应不及时的不良事件1例，尽管使用其他器械进行前期替代，30min后器械灭菌完成予以供应，未对手术造成不良后果，但其中的经验教训值得思考总结。科室运用根因分析方法对不良事件进行分析，进而建立避险机制，优化工作流程，以避免类似事件的再次发生。

一、不良事件发生过程

2019年9月29日1名消毒供应中心新调入2个月护士A和1名消毒供应中心工